Hlavní // Testy

Nedostatek vitaminu D - příznaky a léčba

Co je nedostatek vitaminu D? Příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody budeme analyzovat v článku Dr. Bairashevy V.I., endokrinologa s 11 lety zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny nemoci

Vitamin D je látka (ergokalciferol, cholekalciferol, kalcidiol, kalcitriol), která reguluje výměnu vápníku a fosforu, zajišťuje neuromuskulární vedení, funkci imunitního systému a dělení buněk [1] [2] [3]. Vitamin byl čtvrtým v řadě objevených vitamínů, a proto obdržel sériové písmeno D.

Forma vitaminu D, která ovlivňuje buňky (biologicky aktivní), je kalcitriol, který se tvoří v játrech a ledvinách z jeho neaktivních (biologicky inertních) prekurzorů (cholekalciferol a ergokalciferol). Cholekalciferol se vyrábí hlavně v kůži pod vlivem slunečního záření, v menším množství se dodává s jídlem.

Zásobu vitaminu D v těle určuje jeho prekurzor kalcidiol - 25 (OH) vitamin D, jehož koncentrace se určuje v krvi [1] [2] [3] [4].

Nedostatek vitaminu D je definován jako koncentrace 25 (OH) vitaminu D v krvi nižší než 20 ng / ml (méně než 50 nmol / l), nedostatek - při koncentraci 20 až 30 ng / ml (od 50 do 75 nmol / l). Tyto úrovně platí pro dospělé i děti [1] [2] [5] [6] [7].

Asi 1 miliarda lidí na celém světě má nedostatek vitaminu D [3] [8].

Důvody nízké hladiny vitaminu D:

1. Nedostatečné vzdělání pod vlivem ultrafialového záření: trvalé bydliště severně od 43 ° zeměpisné šířky, tj. Nad rovnoběžkou, na které se nacházejí Soči a Vladivostok [3], nosí uzavřené oblečení, znečištění ovzduší smogem, dlouhodobý pobyt v neosvětlených místnostech, správné používání krémů s vysokým ochranným faktorem... Studie o vlivu krémů na opalování na syntézu vitaminu D naznačují, že ke snížení hladiny vitaminu 25 (OH) D v krvi dochází pouze při správném nanášení krému - časté a silné nanášení (2 gramy krému na čtvereční centimetr kůže). Většina vědců však připouští, že to v reálném životě nevede ke snížení hladiny vitaminu D, protože většina lidí krém nanáší jen zřídka a v tenké vrstvě [23].
2. Tmavá barva kůže [9].
3. Snížený příjem stravy: ovovegetariánská, veganská, alergie na mléčné bílkoviny.
4. Snížené trávení a vstřebávání ve střevě, které se tvoří z následujících důvodů: změny související s věkem v gastrointestinálním traktu, celiakie - nesnášenlivost bílkovin některých obilovin (lepek); laktózová intolerance; zánětlivé onemocnění střev; stavy po operaci střev; chronický zánět slinivky břišní (pankreatitida); cystická fibróza (geneticky způsobená blokáda vylučovacích kanálů pankreatu).
5. Zvýšená spotřeba nebo ukládání vitaminu D. Vyskytuje se během těhotenství, dětství, při aktivní fyzické aktivitě a obezitě [1] [2] [5] [6] [7] [18].

Více neobvyklých příčin nízkých hladin vitaminu D.

1. Snížená tvorba meziproduktu vitaminu D (kalcidiol) v játrech: chronické onemocnění jater s rozvojem závažného selhání jater, mimo jiné v důsledku tukové hepatózy.
2. Snížená produkce konečné biologicky aktivní formy vitaminu D (kalcitriol) v ledvinách v důsledku chronického onemocnění ledvin.
3. Zvýšená přeměna vitaminu D na neaktivní formy během léčby léky (glukokortikosteroidy, antikonvulziva, léky k léčbě infekce HIV, antifungální látky, cholestyramin).
4. Zvýšená destrukce 25OH vitaminu D a zvýšená přeměna kalcidiolu na aktivní formu:

• primární hyperparatyreóza (nadbytek parathormonu a vápníku v krvi v důsledku zvýšené funkce příštítných tělísek);
• nemoci charakterizované vývojem granulomů - akumulace aktivně se dělících buněk imunitního systému (sarkoidóza, tuberkulóza, histoplazmóza, berýlium, kokcidioidomykóza);
• některé typy lymfomů [1] [2] [5] [6] [7].

Příznaky nedostatku vitaminu D.

Pacienti s nedostatkem vitaminu D se mohou setkat s různými stížnostmi, z nichž mnohé jsou nespecifické:

• snížená fyzická vytrvalost, celková slabost, dokonce i při dostatečném spánku;
• svalová slabost, zejména v oblasti krku, ramen a pánevního pletence, stehna, oblasti lopatky;
• svalové křeče;
• bolest kloubů;
• difúzní bolest svalů;
• nerovnováha;
• chronická bolest;
• špatná koncentrace pozornosti;
• bolesti hlavy;
• změny nálady, úzkost nebo deprese;
• poruchy spánku (nedostatečný neklidný spánek);
• Nadměrné pocení;
• vysoký krevní tlak;
• přibývání na váze;
• suchá kůže;
• ztráta vlasů;
• časté nachlazení;
• špatné hojení ran [1] [2] [9] [10] [11].

Kostní projevy nedostatku vitaminu D: nedostatek vitaminu D negativně ovlivňuje výměnu vápníku a fosforu, proto jsou hlavními projevy nedostatku vitaminu D u dětí křivice. Osteomalace (měknutí kostí) a osteoporóza (ztráta kostní hmoty) jsou častější u dospělých [1] [2] [5].

• Křivice (snížená tvorba kostí) je porušením mineralizace rostoucí kosti v důsledku nesouladu mezi potřebami těla dítěte pro fosfor a vápník a nedostatkem systémů pro jejich dodávání do těla. V tomto ohledu existují 3 formy křivice: kvůli nedostatku vitaminu D, nedostatku vápníku a nedostatku fosforu [2] [12].
• Osteomalace (měknutí kosti) je narušení mineralizace již zralé kostní tkáně po dokončení jejího růstu.
• Osteoporóza (křehkost, křehkost kostí u dospělých) je onemocnění, při kterém dochází ke snížení kostní hmoty v důsledku tvorby defektů v organické kostře kosti, což vede ke zvýšené křehkosti kostí a tendenci ke zlomeninám [1] [13] [14].

Křivice u dětí způsobená nedostatkem vitaminu D se může projevit následujícími příznaky:

• pocení;
• úzkost;
• podrážděnost;
• narušený spánek;
• bolest kostí;
• otok v oblasti zápěstí a kotníku;
• pozdní uzavření velké fontanely (obvykle - o 2 roky);
• pozdní kousání (žádné řezáky o 10 měsíců, žádné stoličky o 1,5 roku);
• měknutí kostí lebky při palpaci;
• zakřivení nohou (jako kolo, písmeno „X“, písmeno „K“);
• vzhled "vratkého růžence" - tvorba v místech přechodu pobřežní chrupavky do kosti;
• zvětšení čelních tuberkul.

V pokročilejších formách lze detekovat mimokostrové projevy spojené s rozvinutým nedostatkem vápníku na pozadí nedostatku vitaminu D: zakrnění a přibývání na váze, zpomalení formování motoriky, snížený svalový tonus, křeče a mimovolné bolestivé svalové kontrakce, různé poruchy srdečního rytmu [2 ] [12].

Příznaky osteomalacie:

• nepohodlí v kostech a svalech;
• difúzní bolest v kostech kostry, zejména v dolní části páteře;
• bolestivé bolesti v pánevních kostech, kostech nohou a chodidel, zhoršené fyzickou námahou s tvorbou chronické bolesti v budoucnu;
• pružnost kostí;
• výskyt bolesti v kostech i při mírném tlaku;
• svalová slabost s nejistou chůzí;
• snížená chuť k jídlu a váha;
• riziko vzniku trhlin a zlomenin kostí [2].

Příznaky osteoporózy:

• pokles růstu o několik centimetrů;
• sklon a změna držení těla (tvorba „hrbů“);
• bolest kostí a páteře (zejména v dolní části zad);
• snížená svalová funkce, vytrvalost;
• Deprese;
• zvýšené riziko pádů, vysoké riziko zlomenin i při absenci významného poranění [1] [13] [14].

Patogeneze nedostatku vitaminu D.

Stavy, které vyvolávají nedostatek vitaminu D v těle, lze rozdělit na účinky na kosti a mimo kosti..

Kostní (kalcemické) účinky. Vitamin D reguluje metabolismus vápníku a fosforu a ovlivňuje vstřebávání vápníku ve střevě. Nedostatek vitaminu D vede ke snížení příjmu vápníku ve střevech. V reakci na to se zvyšuje produkce parathormonu (parathormonu, PTH), který udržuje normální hladinu vápníku v krvi díky třem mechanismům: zvýšené vylučování vápníku z kostí; snížení vylučování vápníku močí; zvýšená absorpce vápníku ve střevě stimulací tvorby aktivní formy vitamínu D (kalcitriol).

V kostech PTH zvyšuje aktivitu buněk osteoklastů, které rozpouštějí kostní tkáň, což vede ke snížení minerální hustoty kostí s rozvojem osteopenie (snížení hustoty kostí) a později - osteoporózy (křehkost, křehkost kostí) [3] [13] [14] [ patnáct]. Mechanismus vzniku kostních poruch při nedostatku vitaminu D je uveden níže:

Extraosseální (nekalcemické) účinky. Kalcitriol (aktivní forma vitaminu D) se někdy nazývá hormon - má výrazné biologické účinky, když působí v krvi v nízkých koncentracích. Mnoho buněk různých orgánů má receptory pro vitamin D cirkulující v krvi (například buňky krevních cév, mozku, imunitního systému), a proto mohou při vystavení kalcitriolu změnit svou funkci. Kalcitriol také ovlivňuje buňky srdečního svalu, buňky pankreatu vylučující inzulín a buňky imunitního systému, a proto jeho nedostatek vyvolává tak rozmanité příznaky [1] [3] [12] [15].

Klasifikace a stádia vývoje nedostatku vitaminu D.

Zásobování těla vitamínem D je ve velké většině případů určeno hladinou vitaminu 25 (OH) D (kalcidiol) v krvi a je klasifikováno následovně:

• adekvátní úroveň zajištění:> 30 ng / ml (nebo> 75 nmol / l);
• nedostatek vitaminu D: 20-30 ng / ml (nebo 50-75 nmol / l);
• nedostatek vitaminu D: [1] [2] [4] [5] [6] [7].

Projevy nedostatečného přísunu vitaminu D se liší v závislosti na závažnosti nedostatku vitaminu D a délce jeho existence: od mírného asymptomatického průběhu po postupnou tvorbu závažných kostních poruch, jejich komplikací a mimokostních patologií.

Fáze křivice s nedostatkem vitaminu D:

• mírné: děti se vyznačují poddajností kostí lebky při palpaci, „rachitickými korálky“, mírně sníženým svalovým tonusem, pocením, úzkostí, podrážděností;
• střední stupeň: vývoj čelních a temenních hrbolků, „korálků“, různých typů deformit hrudníku, mírných deformací nohou ve tvaru písmene O, rozvoj zvětšeného „žabího břicha“ v důsledku sníženého svalového tonusu;
• závažné: charakterizované porušením času a řádu zubů, výrazným snížením svalového tonusu, opožděným motorickým vývojem a hrubými deformacemi kostí lebky („olympijské“ čelo, zatažení nosního můstku), hrudníku („kuřecí“ hrudník, „obuvnická hrudník“), páteř (vratká kyfóza), kosti předloktí („vratké náramky“), prsty („perlová šňůra“), dolní končetiny (nohy ve tvaru X nebo O). Možné zlomeniny kostí [2] [12].

Kostní stavy u dospělých s nedostatkem vitaminu D jsou klasifikovány následovně:

• norma: T-kritérium (ukazuje odchylku minerální hustoty kostí pacienta od normálního indikátoru mladého člověka) od +2,5 do -1,0 standardní odchylky;
• osteopenie: T-skóre od -1,0 do -2,5 směrodatných odchylek;
• osteoporóza: T-skóre pod -2,5 standardní odchylky;
• těžká osteoporóza: T-skóre pod -2,5 standardní odchylky, anamnéza jedné nebo více zlomenin [13] [14].

Komplikace nedostatku vitaminu D.

Pády a zlomeniny kostí jsou hlavními komplikacemi osteoporózy s nedostatkem vitaminu D v každém věku. Osteoporóza postihuje všechny kosti, ale nejčastěji je postižena stehenní kost (krk), páteř (hrudní a bederní oblast) a poloměr v zápěstí [13] [14].

Nedostatek vitaminu D je spojen s vývojem extraosézních onemocnění a patologických stavů, jako jsou:

• chronické bolestivé stavy, bolest a ztuhlost svalů krku, ramenního pletence a pánve [10];
• onemocnění ústní dutiny (kaz, paradentóza) [20];
• metabolická onemocnění (obezita, diabetes mellitus);
• patologie imunitního systému: alergie, bronchiální astma, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, rakovina, roztroušená skleróza, psoriáza, onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) [11] [15] [18];
• infekční nemoci (ARVI, tuberkulóza, zápal plic) [16];
• kardiovaskulární onemocnění (ateroskleróza, ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze, onemocnění periferních cév) [15];
• problémy s koncepcí a těhotenstvím;
• poruchy nálady: deprese, mánie, úzkostné poruchy [10];
• změny související s věkem: stárnutí, inkontinence, poškození centrální zóny sítnice [1] [2] [3] [9] [10] [11] [15] [16] [18];
• pojednává se o úloze nedostatku vitaminu D při vývoji řady neurologických a duševních poruch: ztráta paměti, duševní výkon, Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, autismus (ASD) [18].

Diagnóza nedostatku vitaminu D.

Stanovení nedostatku vitaminu D spočívá v analýze stížností pacientů, vyšetření, identifikaci rizikových faktorů a laboratorní diagnostice. K objasnění přítomnosti kostních změn se v případě potřeby používají instrumentální vyšetřovací metody.

Laboratorní diagnostika. Navzdory skutečnosti, že pouze kalcetriol je biologicky aktivní, jak dobře je tělo zásobeno vitaminem D, je hodnoceno jeho stabilnějším prekurzorem, kalcidiolem (25 (OH) vitaminem D). Samostatná definice 1,25 (OH)₂D (kalcitriol) není obvykle nutný k hodnocení stavu vitaminu D [3] [5].

Pro diagnostiku je také vhodné posoudit hlavní parametry metabolismu fosforu a vápníku:

• celkový vápník;
• ionizovaný vápník;
• fosfor;
• parathormon v krvi;
• kreatinin s výpočtem rychlosti glomerulární filtrace;
• vápník v denní moči [1] [5].

Instrumentální diagnostika kostních poruch při nedostatku vitaminu D:

• Ultrazvuk detekuje zpoždění ve vzhledu osifikačních bodů v kyčelních a ramenních kloubech, stejně jako osifikace a zesílení epifýz tubulárních kostí.
• Rentgenové vyšetření je nezbytné pro výpočet kostní minerální denzity, diagnostiku osteopenie (nízká kostní denzita), osteoporózy, nedostatečného maxima kostní hmoty, deformace pánve, perzistentních a klinicky významných kostních deformit, patologických zlomenin;
• Počítačová tomografie (CT) spolu s rentgenovými paprsky určuje patologické zlomeniny na nejtypičtějších místech pro osteoporózu - krk stehenní kosti, hrudní a bederní páteř, poloměr v zápěstí [2] [14].

Léčba nedostatku vitaminu D.

Doporučeným lékem na nedostatek vitaminu D je pro většinu pacientů cholekalciferol (vitamin D3) [21]. V Rusku se cholekalciferol vyrábí ve formě kapek "Aquadetrim" a "Vigantol" (pro děti a dospělé). Jedna kapka obsahuje 500 mezinárodních jednotek (IU) (nebo 12,5 mikrogramů) vitaminu D. Dávka a délka léčby závisí na počáteční hladině vitaminu 25 (OH) D v krvi. Užívání 100 IU cholekalciferolu v průměru zvyšuje hladinu vitaminu 25 (OH) D v krvi o 1–2 ng / ml (2,5–5 nmol / l) [1] [2] [4] [5] [6] [7 ].

Léčba nedostatku vitaminu D, hladina 25 (OH) D nižší než 20 ng / ml ([1] [3] [5]

Dosažení hladin 25 (OH) D> 20 ng / ml (> 50 nmol / L) u dětí: Dávka cholekalciferolu potřebná k udržení hladin 25 (OH) D u dětí různého věku lze vypočítat pomocí vzorce 740 + věk × 93 [ IU / den] [12]. Pro absorpci ve střevě přípravek "Aquadetrim" (na rozdíl od "Vigantol") nevyžaduje účast žlučových kyselin, takže lék lze použít u předčasně narozených dětí nebo při onemocněních gastrointestinálního traktu [1].

Užívání aktivních forem vitaminu D (alfakalcidol, kalcitriol): je důležité vzít v úvahu, že přípravky obsahující kalcidiol (alfakalcidol), stejně jako přípravky obsahující aktivní formu vitaminu D (kalcitriol), mohou při nekontrolovaném podávání způsobit nebezpečný přebytek vápníku v krvi a moči. V tomto ohledu se doporučují k přijetí pouze u omezené skupiny pacientů se zjištěným porušením metabolismu vitaminu D (konečné selhání ledvin, hypoparatyreóza, velmi nízké hladiny vápníku v krvi, pseudohypoparatyreóza) a zřídka v případech, kdy existují závažné rizikové faktory pro nedostatek vitaminu D [ 13].

Předpověď. Prevence

Prognóza závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací (kostních a extraosézních), které mohou vést k dlouhodobému nedostatku vitaminu D. Při absenci kostních projevů s adekvátní náhradou nedostatku vitaminu D je prognóza příznivá.

Vitamin D patří do skupiny vitamínů rozpustných v tucích. V přírodě je přítomen pouze ve velmi omezeném množství potravy..

Nejbohatší na vitamin D:

• divoký losos (600 - 1 000 IU na 100 g);
• sledě (300-1600 IU na 100 g);
• konzervované sardinky (300-600 IU na 100 g);
• rybí olej (400–1 000 IU na 1 polévkovou lžíci);
• ultrafialové ozářené houby (400 IU na 100 g);
• zakysaná smetana (50 IU na 100 g);
• vaječný žloutek (20 IU v 1 kusu);
• sýr (40 IU na 100 g);
• hovězí játra (15-45 IU na 100 g) [1].

Populační studie ukazují, že pouze 10–15% lidí má normální přísun vitaminu D, a proto vyžaduje profylaktické dávky cholekalciferolu [8].

Je třeba si uvědomit, že vitamin D je účinnější na kosti, pokud má tělo dostatek vitaminu K, vápníku a bílkovin [17].

K dosažení kostních účinků z léčby vitaminem D postačuje udržovat hladinu vitaminu 25 (OH) D na úrovni 20-30 ng / ml (50-75 nmol / l). Pro extraosseální účinky jsou nutné vyšší koncentrace 25 (OH) D - (30-60 ng / ml (75-150 nmol / L) [3].

Toxický přebytek vitaminu D v krvi může způsobit nebezpečné zvýšení hladiny vápníku, ledvinové kameny a selhání ledvin. Dosud však nebylo přesně stanoveno, které koncentrace v krvi 25 (OH) D by měly být použity jako prahová úroveň. Výsledky moderních velkých metaanalýz naznačují, že při koncentracích 25 (OH) D v krvi pod 50 ng / ml (125 nmol / l) nejsou vedlejší účinky cholekalciferolu detekovány [4]. Většina autorů uznává hladiny vitaminu D nad 150 ng / ml (375 nmol / l) jako zdraví škodlivé [3] [4] [5].

Akutní toxicita může být způsobena dávkami vitaminu D převyšujícími 10 000 IU / den [22]. Potenciální chronická toxicita může být důsledkem dlouhodobých dávek nad 4 000 IU / den. Ve studii VITAL, která zkoumala účinek suplementace vitaminem D a omega-3 na morbiditu a mortalitu u téměř 26 000 lidí, nebyly prokázány žádné známky nadbytku vápníku v krvi, ledvinových kamenů nebo selhání ledvin při denním příjmu 2 000 IU (50 mcg) vitaminu D [ 4].

Doporučenými léky k prevenci nedostatku vitaminu D jsou cholekalciferol (D3) a ergokalciferol (D2). Ergokalciferol má však nižší absorpci [1] [3] [15] [21]. Doporučený dávkovací režim cholekalciferolu v různých věkových a klinických skupinách je uveden v následující tabulce [1] [2] [3] [5] [6] [18]. Užívání kolkalciferolu v profylaktické dávce se doporučuje bez přerušení v letních měsících [2].

Doporučené dávky cholekalciferolu pro prevenci nedostatku vitaminu D v různých věkových a klinických skupinách:

Nedostatek vitaminu D.

Kolik této látky denně potřebujete? Jaké jsou příznaky nedostatku? Proč k tomuto deficitu dochází a jak mu předcházet - o tom všem je náš článek.

Nedostatek vitaminu D.

Lékaři považují vitamin D za jednu z nejdůležitějších biologicky aktivních látek nezbytných pro normální fungování všech orgánů a tělesných systémů. Navíc, navzdory skutečnosti, že kalciferol patří k vitamínům, pokud jde o strukturu své molekuly, podobá se spíše hormonu, než je pravděpodobné, že to vysvětluje husté zapojení této látky do mnoha biochemických procesů v těle. Přirozeně, aby tyto procesy probíhaly správně, potřebujete dostatečný přísun vitaminu D do těla. Kolik této látky denně potřebujete? Jaké jsou příznaky nedostatku? Proč k tomuto deficitu dochází a jak mu předcházet - o tom všem je náš článek..

Proč tělo potřebuje vitamin D.?

Když už mluvíme o funkcích vitaminu D, je obvyklé nejprve zmínit jeho nejdůležitější roli v regulaci metabolismu vápníku a fosforu. Jednoduše řečeno, bez přítomnosti kalciferolu v těle je normální absorpce vápníku vůbec nemožná. Je to však jen jedna z více než tří desítek kritických rolí, které vitamin D hraje v našem těle..

Kalciferol se podílí na práci imunitního systému a je nezbytný pro správné fungování všech vazeb imunitního systému. Ale mnoho lidí zapomíná, že imunitní systém chrání lidské tělo nejen před infekčními faktory, ale také před „vnitřními nepřáteli“ - buňkami, které narušují proces dělení, jinými slovy, nádorovými buňkami. Takové buňky neustále vznikají v životě každého, dokonce i absolutně zdravého člověka, a je to imunitní systém, který z nich brání rozvoji zhoubných nádorů..

Nedávné studie navíc ukázaly, že kalciferol má přímý ochranný a profylaktický účinek proti některým specifickým patologiím rakoviny, například proti rakovině prsu. Je spolehlivě známo, že u lidí s dostatečným množstvím kalciferolu (z potravy, komplexů vitamínů nebo žijících v podmínkách dostatečného slunečního záření) je méně častý a užívání zvýšených dávek vitaminu D pro tato onemocnění může významně zvýšit přežití pacientů.

Kromě výše popsaných funkcí je vitamin D nezbytný pro normální fungování srdce a cév, svalové tkáně, slinivky břišní, reprodukčního systému a žláz s vnitřní sekrecí. Další funkce kalciferolu byla objevena relativně nedávno: vitamin D v lidském těle funguje také na úrovni genomu. Jedna z aktivních forem kalciferolu, kalcitriol, se podílí na regulaci více než dvou set genů odpovědných za práci různých orgánů a systémů..

Jak zjistit, zda přijímáte dostatek vitaminu D.?

Pouhý výpočet množství kalciferolu, které člověk dostane, nestačí. To je způsobeno skutečností, že tento vitamin může vstoupit do lidského těla ze tří zdrojů najednou: potravinové výrobky, doplňky a přípravky s vitaminem D, stejně jako syntetizované v kůži pod vlivem slunečního záření. Současně je možné relativně jasně vypočítat množství kalciferolu pouze ve vitaminových přípravcích. Hladina kalciferolu v potravinách se může významně lišit a proces vlastní syntézy vitaminu v pokožce závisí na řadě faktorů: úhel, pod kterým sluneční paprsky dopadají na zem, roční období, přítomnost oblečení na těle, denní doba, doba expozice slunci, tón pleti, dostupnost opalovacího krému atd. Proto, abychom zjistili, zda je konkrétní osobě poskytován kalciferol, je lepší se obrátit na jinou metodu: výpočet koncentrace transportní formy vitaminu D - 25 (OH) D v žilní krvi. Stejně jako většina ostatních biochemických krevních testů by měl být tento test proveden ráno na lačný žaludek..

Tabulka 1. Interpretace analytických dat:

stav	Hladina v krvi 25 (OH) D (ng / ml)
Normální hladiny vitaminu D.	30-100
Mírný nedostatek vitaminu D (nedostatek)	20-29
Hypovitaminóza D (nedostatek)	10-19
Avitaminóza D (hluboký nedostatek)	150-200

Někdy se Sulkovichův test zmiňuje jako diagnostická technika pro stanovení zásobování těla vitamínem D. Tato analýza není přímou metodou ke studiu hladiny vitaminu D, udává koncentraci kalciferolu pouze nepřímo, protože určuje koncentraci vápníku v moči. Sulkovichův test je navíc semikvantitativní, to znamená, že určuje přítomnost a přibližné množství vápníku a vyjadřuje jej znaky „+“, „++“ atd. Kromě toho množství vápníku vylučovaného močí závisí na množství dalších faktorů kromě hladiny vitaminu D v krvi. Sulkovichův test proto není vhodný jako spolehlivá diagnostická studie pro stanovení hladiny kalciferolu..

Nedostatek vitaminu D: kdo je ohrožen?

Každý druhý obyvatel naší planety trpí ve větší či menší míře nedostatečným příjmem vitaminu D v těle. Navíc nemluvíme jen o obyvatelích zemí s nízkou životní úrovní: hypovitaminóza D není neobvyklá v prosperujících zemích Evropy nebo Severní Ameriky. Každý může čelit nedostatku kalciferolu, ale existuje riziková skupina, ve které je pravděpodobnost takového nedostatku zvýšena z různých důvodů..

Riziková skupina pro hypovitaminózu D zahrnuje:

• děti od narození do 5 let - aktivní růst a vývoj pohybového aparátu vyžadují velké množství vápníku, při jehož výměně se konzumuje vitamin D;
• lidé nad 65 let - ve stáří se vnitřní syntéza kalciferolu v kůži postupně zpomaluje, tělo začíná pociťovat jeho nedostatek;
• těhotné a kojící ženy - tělo má vysokou spotřebu vápníku, k jeho doplnění je nutná zvýšená hladina vitaminu D;
• lidé žijící na sever od 40. rovnoběžky (na jižní polokouli - jižně od 40. rovnoběžky) - v těchto zeměpisných šířkách je úroveň slunečního záření nedostatečná pro celoroční syntézu dostatečného množství kalciferolu v kůži;
• lidé s nadváhou (s BMI 35 nebo více);
• lidé s tmavou a opálenou pokožkou - pigment melanin, který dodává pokožce opálenou barvu, je přirozeným faktorem, který poskytuje ochranu před ultrafialovými paprsky. Pod vlivem ultrafialového záření se však také syntetizuje vitamin D, proto je jeho intenzita u lidí s tmavou kůží nižší;
• lidé trpící určitými chronickými onemocněními ledvin, protože právě v ledvinách se kalciferol převádí na aktivní formy;
• lidé, kteří mají sníženou absorpční funkci střeva - v tomto případě nelze do krve vstřebat veškerý kalciferol dodávaný s jídlem a vitamínovými doplňky;
• lidé užívající léky, které narušují metabolismus vitaminu D: antikonvulziva, některé léky proti tuberkulóze (rifampicin, isoniazid), statiny;
• lidé, jejichž vystavení slunci je z různých důvodů omezeno (pacienti na uzavřených klinikách, lidé s omezenou schopností pohybu a orientace, pracovníci v kancelářích, pracovníci v povoláních, která zahrnují pobyt v místnosti během dne, lidé pracující po celou noc v noční směně atd.) );
• lidé, kteří nosí uzavřené oblečení z náboženských nebo estetických důvodů;
• lidé trpící albinismem a jinými kožními patologiemi, u nichž i krátkodobé vystavení slunci bez vysokých ochranných prostředků proti slunci vede k spálení;
• přívrženci vegetariánské stravy - rostlinná strava obsahuje zanedbatelné množství vitaminu D;
• lidé s potravinovými alergiemi na potraviny s vysokým obsahem kalciferolu (červené ryby, tresčí játra, mořské plody, vejce, sýr).

Hypovitaminóza D: jaké příznaky by měly upozorňovat?

Zákernost nedostatku kalciferolu spočívá v tom, že k tomuto stavu dochází postupně a nemá výrazné příznaky (s výjimkou křivice u dětí). Současně může chronická nedostatečnost kalciferolu v těle vzhledem k funkcím této látky vést k nebezpečným následkům: patologické zlomeniny kostí, poruchy srdce a cév, zvýšené riziko onkopatologie.

Proto je důležité co nejdříve zjistit nedostatek kalciferolu a včas jej kompenzovat. Známky pravděpodobného nedostatku vitaminu D jsou následující:

• zvýšení výskytu infekčních onemocnění, časté hnisavé komplikace i drobných poranění, prodloužené hojení ran - vysvětluje to účast vitaminu D na fungování imunitního systému na všech jeho úrovních;
• pocit chronické únavy, slabosti, neschopnosti soustředit se i na běžné každodenní úkoly, které dříve nevyžadovaly vážné úsilí - mohou být spojeny se zhoršenou absorpcí a metabolizmem získaným z potravy v důsledku nedostatku kalciferolu;
• pokles emočního pozadí - moderní studie naznačují přímou souvislost mezi hypovitaminózou D a sezónní depresí, protože bylo prokázáno, že metabolity kalciferolu hrají roli při udržování dostatečné hladiny serotoninu („hormonu štěstí“) v mozku;
• slabost kostní tkáně, výskyt jejího změkčení (osteomalace) nebo křehkosti (osteoporóza) v důsledku zhoršeného metabolismu vápníku;
  bolesti kloubů, bolesti zad - mohou být také důsledkem poruch metabolismu vápníku, které jsou regulovány vitaminem D, zejména u starších lidí;
• bolest svalů - metabolity kalciferolu zvyšují pružnost svalových vláken, a tím je chrání před mikrodamáží během kontrakce; bolestivé putující bolesti svalů často naznačují nedostatek vitaminu D;
• výskyt nadváhy - vitamin D se podílí na práci endokrinních žláz a může přispívat k narušení metabolismu sacharidů a tuků, což má za následek nadbytečné kilogramy.

Všechny tyto příznaky mohou být přirozeně výsledkem nejen hypovitaminózy D, ale i dalších stavů. Při diagnostikování příčin by se však nemělo zapomínat na pravděpodobnost nedostatku kalciferolu a doporučuje se určit jeho hladinu v krvi, aby se taková příčina vyloučila..

Hypovitaminóza D může také zhoršit průběh řady chronických onemocnění: migrény, arteriální hypertenze, ateroskleróza, arytmie, poruchy autistického spektra, Alzheimerova choroba, senilní demence, deprese, poruchy spánku, diabetes mellitus (oba typy 1 a 2), kožní onemocnění (ekzémy), psoriáza, neurodermatitida), bronchiální astma, periodontální onemocnění, Crohnova choroba a mnoho dalších patologických stavů.

Křivice

Jedním z důsledků hypovitaminózy vitaminu D v kojeneckém věku je křivice, metabolické onemocnění způsobené porušením metabolismu fosforu a vápníku. Časné příznaky křivice odpovídající 1. stupni onemocnění: úzkost dítěte, ztráta chuti k jídlu, pocení, výskyt plešatých skvrn na hlavě, poruchy stolice. Pokud v této fázi neproběhne urgentní korekce hypovitaminózy D, dojde ke křivici stupně II + III: vyvíjí se deformace kostí (zploštění týlního kloubu, zakřivení žeber a pánve, zakřivení končetin), růst a vývoj dítěte (fyzického i psychického) se zpomaluje, růst je narušen zuby.

Jak napravit nedostatek vitaminu D.?

Optimálním řešením je zpravidla integrovaný přístup, který zahrnuje tři oblasti:

• obohacení stravy o potraviny bohaté na vitamin D;
• zvýšení úrovně slunečního záření (procházky na slunci, návštěva kurzu v soláriu během období nedostatku slunečního světla);
• užívání doplňků vitaminu D..

V některých případech je třeba vyloučit některé z uvedených položek: například vystavení slunci je kontraindikováno u osoby s albinismem a osoba, která dodržuje vegetariánskou stravu, v zásadě nebude jíst potraviny s kalciferolem. Proto nejdůležitější role spočívá v příjmu léků s kalciferolem..

Obecně se věří, že jelikož je vitamin D rozpustný v tucích, musí být přípravky také mastné, jinak nebude kalciferol absorbován. Praktický výzkum toto tvrzení vyvrátil. V přírodě se vitamin D skutečně nachází hlavně v živočišných produktech s vysokým obsahem tuku. Syntetické přísady a kalciferolové přípravky na bázi vody však poskytují neméně účinnou absorpci léčiva než produkty na bázi oleje. Kromě toho jsou pro moderního člověka ještě pohodlnější a zároveň neméně účinné žvýkací tablety s vitaminem D - jsou pohodlné užívat kdykoli a kdekoli, můžete si s sebou vzít na výlet, důležitý bod - s jejich pomocí je snadné sledovat potřebné dávkování (zatímco kapající kapky se mohou mýlit), aniž byste riskovali nadbytek kalciferolu.

Dávka pro léčbu nedostatku vitaminu D závisí na hladině kalciferolu v krvi.

25-hydroxykalciferol (25-OH vitamin D): Co to je? Jeho role v těle

25-OH vitamin D (25-hydroxykalciferol) je přechodná, neaktivní transportní forma vitaminu D, s dlouhým poločasem a relativně stabilní koncentrací v krvi, což umožňuje lékařům použít jej ke stanovení nedostatku nebo přebytku kalciferolu.

Úloha 25-OH vitaminu D v metabolismu vitaminu D.

25-OH vitamin D je jedním z klíčových článků při přeměně biologicky neaktivního vitaminu D na aktivní steroidní hormon.

V několika fázích vypadá „kalciferolová cesta“ v těle takto:

• vstup do hlavního krevního oběhu dvou hlavních typů vitaminu D: ergokalciferolu (D2) s jídlem přes střevní sliznici a cholekalciferolu (D3) s ultrafialovými paprsky přes kůži;
• spojení v krvi se speciálním proteinem vázajícím vitamin D (VDBP) a albuminem, které „dodávají“ kalciferol do jater;
• první hydroxylace: v Kupfferových jaterních buňkách pomocí membránového enzymu 25-hydroxylázy (CYP3A4), CYP2C9 a CYP2D6, které patří do rodiny cytochromu P450, se formy D2 a D3 přeměňují na první aktivní metabolit - 25 (OH) D (25-hydroxyvitamin D- kalcidol);
• transport 25 (OH) D + VDBP komplexu do ledvin, kde interaguje s buněčnými receptory proximálních tubulů;
• druhá hydroxylace: 25-hydroxykalciferol se za pomoci 1alfa-hydroxylázy (enzymu mitochondrií rodiny cytochromů P450) přemění na vysoce aktivní hormonální formu - 1,25 (OH) D (kalcitriol);
• kalcitriol může být také syntetizován v malých množstvích některými buňkami (endoteliální, epiteliální, kostní, imunitní) pomocí enzymů CYP27A1 a CYP27B1;
• 1,25 (OH) D vstupující do krve během několika hodin má hlavní účinky způsobené kalciferolem.

Životní cyklus „solárního článku“ se neomezuje na tvorbu pouze dvou metabolitů, ale jeho další biochemické varianty jsou v krvi ve „vázaném“ stavu a nemají klinický význam..

Je to 25-hydroxykalciferol, který odráží hladinu vitaminu D, je to jeho uložená forma a cirkuluje v celkovém krevním řečišti asi 3 týdny. Jeho nízká koncentrace naznačuje exogenní nebo endogenní příčiny, které vyvolaly stav nedostatku kalciferolu v těle.

25-OH vitamin D a lidské tělo

Vitamin D 25 zajišťuje transportní a skladovací funkce. Účinky kalciferolu v těle jsou způsobeny působením 1,25-dioxycholekalciferolu.

Tyto zahrnují:

• regulace všech fází metabolismu vápníku a fosforu;
• pozitivní dopad na určité geny;
• protizánětlivý účinek;
• prevence onkologických onemocnění;
• prevence nitroděložních vad plodu a tendence k rozvoji řady onemocnění;
• ochrana mozku a dalších struktur nervového systému před stresem a přepětím;
• kontrola metabolismu tuků a lipidů;
• posílení cévní stěny, normalizace krevního tlaku;
• pozitivní účinky na imunitní systém;
• antibakteriální účinek;
• účast na hormonální regulaci endokrinních orgánů;
• zlepšení vidění;
• zachování mládí celého organismu.

Kalciferol je nezbytný pro prevenci a léčbu mnoha závažných patologických stavů:

• cukrovka,
• demence,
• psoriáza,
• onemocnění polycystických vaječníků a další.

Hladiny vitaminu D v krvi

Chcete-li zjistit hladinu vitaminů, stačí podstoupit krevní test na celkem 25 (OH) D. Endokrinologové přijali následující věkové specifické denní normy „solárního článku“:

• děti do jednoho roku - 400 IU (10 mcg);
• děti starší než 1 rok a dospělí do 70 let - 600-800 IU (15-20 mcg);
• po 70 letech - 800–1 000 IU (20–25 mcg);
• těhotné a kojící ženy - 800-1200 IU (20-30mkg).

K udržení optimální hladiny vitaminu D v těle by neměl být 25-hydroxykalciferol nižší než 50-60 ng / ml (125-150 nmol / l).

Standardní dávky pro formu 25-OH vitaminu D v krvi jsou:

• méně než 20 ng / ml (50 nmol / l) - nedostatek vitamínů (až 12 ng / ml (30 nmol / l) - nedostatek vitamínů);
• od 21 do 29 ng / ml (51-74 nmol / l) - nedostatek vitamínů;
• od 30 do 100 ng / ml (75-250 nmol / l) - normální;
• více než 100 ng / ml (250 nmol / l) - přebytek.

Doporučujeme přečíst si podrobněji o normách kalciferolu ve zvláštním článku.

Známky nedostatku vitaminu D.

Nedostatek vitaminu D může zůstat pro člověka po dlouhou dobu neviditelný. Ruští lékaři bohužel vzácně spojují chronická onemocnění s nedostatkem výživy..

Hypovitaminóza se může projevit známkami:

• často bolestivost a nepohodlí v kostech, kloubech a svalech, svalové křeče;
• emoční poruchy, deprese, špatný spánek;
• fyzická únava, pocit slabosti a letargie;
• časté nachlazení a infekční onemocnění vyskytující se s komplikacemi, nepoddajné chronické zánětlivé procesy;
• hormonální poruchy, neplodnost;
• ztráta chuti k jídlu a tělesná hmotnost;
• časté modřiny a modřiny;
• zhoršení zraku;
• špatný stav kůže a jejích derivátů.

U těžké hypovitaminózy jsou u dospělých pozorovány zlomeniny a pády, u dětí křivice. Často se objevují nebo progredují nemoci spojené s nedostatkem kalciferolu (roztroušená skleróza, schizofrenie, maligní nádory atd.). Doporučujeme si přečíst podrobně o důvodech, které vedou k nedostatku „solárního článku“, ve zvláštním článku k tomuto tématu.

Jak správně vypočítat dávku vitaminu D3

Optimální dávku kalciferolu lze zvolit stanovením jeho aktivních metabolitů. Před zahájením preventivního nebo terapeutického kurzu byste měli podstoupit krevní test na celkem 25 (OH) D.

V závislosti na počáteční hladině vitaminu je zvolena dávka léku nebo doplňku stravy s cholekalciferolem (D3).

Měli byste se zaměřit na hodnoty uvedené v tabulce:

Při výběru léku a dávky lékař také bere v úvahu věk osoby, přítomnost onemocnění, které ovlivňují výměnu kalciferolu a vápníku v těle, oblast bydliště a další faktory. Nedoporučuje se užívat nativní léky s cholekalciferolem samostatně, protože to může vést k předávkování nebo nedostatku požadovaného účinku.

Maximální bezpečná denní dávka by neměla překročit 4000 IU, kurz je 6 měsíců. Při dlouhodobém používání je nutné provést analýzu pro 25 (OH) D.

Přípravky obsahující vitamin D

K léčbě a prevenci nedostatku vitaminu D existuje mnoho doplňků stravy a léků. Ty jsou předepsány výhradně lékařem po komplexní diagnostice pacienta a posouzení dosažených výsledků.

Profylaktické činidlo si můžete vybrat v lékárně nebo na specializovaném místě (například iHerb). Přípravky obsahující vitamin D se liší v:

• složení (jednosložkové a komplexní produkty, doplněné stopovými prvky, dalšími vitamíny, rostlinnými extrakty);
• dávka účinné látky (od 400 IU do několika tisíc IU);
• potřeba brát každý den nebo podle pokynů;
• forma uvolňování (kapky, tablety, spreje, kapsle, injekční roztoky);
• cena (od 200 do několika tisíc rublů);
• výrobce (Německo, USA atd.).

Názvy konkrétních léků zahrnutých do hodnocení TOP se můžete dozvědět v samostatném článku na našem webu.

Výhody vitaminu D pro lidské tělo

Optimální hladina vitaminu D, kterou lze stanovit krevním testem na 25 (OH) D, je nezbytná v každém věku. Obzvláště nebezpečný je pokles koncentrace kalciferolu u dětí, starších osob a těhotných žen..

V průběhu zahraničních i domácích studií bylo prokázáno obrovské riziko rozvoje nitroděložní patologie a následných onemocnění u kojenců, jejichž matka měla během těhotenství nedostatek „solárního článku“.

Pokud po narození u dítěte dojde ke klinicky významnému nedostatku užitečné látky, vznikne křivice. V ohrožení jsou kojená děti zbavená přirozeného slunečního záření. Mléčné směsi, které jsou přijímány "umělým", zpravidla obsahují denní dávku cholekalciferolu.

Vzhledem k dostatečnému příjmu vitaminu D do těla dítěte jsou poskytovány následující účinky:

• imunitní, nervový, endokrinní, reprodukční a další systém těla fungují normálně;
• muskuloskeletální systém je vytvořen správně;
• pokožka je chráněna před spálením a rozvojem dermatologických onemocnění;
• práce mozku je normalizována, psycho-emoční pozadí je správně vytvořeno;
• minimalizuje riziko alergií, autoimunitních procesů a patologií spojených s avitaminózou.

U dospělých mužů a žen plní kalciferol stejnou funkci. Jeho nedostatek vede k neplodnosti, rakovině, duševnímu a fyzickému vyčerpání. [přečíst plnou verzi]

Nedostatek vitaminu D u dospělých. Klinické pokyny.

Nedostatek vitaminu D u dospělých

• Ruská asociace endokrinologů

Obsah

• Klíčová slova
• Seznam zkratek
• Termíny a definice
• 1. Stručné informace
• 2. Diagnostika
• 3. Léčba
• 4. Rehabilitace
• 5. Prevence a dispenzární pozorování
• Kritéria pro hodnocení kvality lékařské péče
• Bibliografie
• Dodatek A1. Složení pracovní skupiny
• Dodatek A2. Metodika vývoje pokynů
• Dodatek B. Algoritmy správy pacientů
• Dodatek B. Informace pro pacienty
• Příloha D.

Klíčová slova

nedostatek vitaminu D.

Seznam zkratek

1,25 (OH) 2D - 1,25-dihydroxyvitamin D (kalcitriol)

25 (OH) D - 25-hydroxyvitamin D (kalcidiol)

FGF23 - fibroblastový růstový faktor 23

Gastrointestinální trakt - gastrointestinální trakt

IU - mezinárodní jednotka

BMD - kostní minerální hustota

PTH - paratyroidní hormon

RCT - randomizované klinické studie

ARVI - akutní respirační virové infekce

HIV - virus lidské imunodeficience

PCOS - syndrom polycystických vaječníků

RAE - Ruská asociace endokrinologů

Termíny a definice

Konverze koncentrace 25 (OH) D: ng / ml x 2,496 => nmol / l.

Přepočet dávky cholekalciferolu: 1 μg = 40 IU

1. Stručné informace

1.1 Definice

Vitamin D je vitamin rozpustný v tucích secosteroidní struktury, získaný z potravy nebo syntetizovaný v lidské kůži pod vlivem UV záření, který se podílí na regulaci metabolismu vápníku a fosforu, vrozené a získané imunity, protinádorové ochraně a mnoha dalších funkcích těla..

1.2 Etiologie a patogeneze

Vitamin D je přirozeně přítomen pouze ve velmi omezeném množství potravy a syntéza v lidském těle je možná pouze za určitých podmínek, kdy na pokožku dopadají ultrafialové (UV) paprsky slunečního záření. Vitamin D získávaný z potravy (tabulka 1) a ve formě doplňků stravy, stejně jako vytvářený během pobytu na slunci, je biologicky inertní. Pro aktivaci a přeměnu na aktivní formu D-hormonu [1,25 (OH)₂D] tělo musí podstoupit dva hydroxylační procesy.

Tabulka 1. Zdroje vitaminu D v potravinách.

Přírodní zdroje potravy

IU vitaminu D (D₂ nebo D.₃)

600-1000 IU na 100 g

Losos chovaný na farmě

100-250 IU na 100 g

294-1676 IU na 100 g

500 IU na 100 g

300-600 IU na 100 g

250 IU na 100 g

236 IU na 100 g

400–1 000 IU na 1 polévkovou lžíci. lžíce

Houby ozařované UV zářením

446 IU na 100 g

Houby nejsou vystaveny UV záření

10-100 IU na 100 g

Mléko obohacené o vitamin D.

80-100 IU na sklenici

45-15 IU na 100 g

První stupeň hydroxylace probíhá v játrech a převádí vitamin D na 25-hydroxyvitamin D [25 (OH) D], známý také jako kalcidiol (obr. 1). Druhý stupeň hydroxylace probíhá hlavně v ledvinách (za účasti enzymu CYP27B1 - 1β-hydroxylázy) a jeho výsledkem je syntéza fyziologicky aktivního D-hormonu, 1,25-dihydroxyvitaminu D [1,25 (OH)₂D]. Hladiny kalcitriolu v krvi jsou určovány hlavně aktivitou CYP27B1 v ledvinách pod kontrolou parathormonu (PTH) a jsou přísně regulovány negativní zpětnou vazbou, která je uzavřena inhibicí CYP27B1 vysokými koncentracemi samotného kalcitriolu a fibroblastového růstového faktoru 23 (FGF23). Omezení tvorby aktivní formy vitaminu je usnadněno stimulací enzymu CYP24A1 (24-hydroxyláza), který přeměňuje kalcitriol na neaktivní, ve vodě rozpustnou formu kyseliny kalcitrové, která je následně vylučována z těla žlučí. FGF23, vylučovaný primárně osteocyty, tj. kostní tkáň, podporuje aktivaci 24-hydroxylázy v reakci na vysoké koncentrace D-hormonu a zvýšení koncentrace fosforu v krvi.

Obrázek 1. Metabolismus vitaminu D v těle a jeho hlavní biologické funkce [20].

Vitamin D podporuje střevní vstřebávání vápníku a udržuje potřebnou hladinu vápníku a fosfátů v krvi, aby podpořila mineralizaci kostí a zabránila hypokalcemické tetanii. Je také nezbytný pro růst a remodelaci kostí, tj. práce osteoblastů a osteoklastů. Adekvátní hladiny vitaminu D zabraňují křivici u dětí a osteomalácii u dospělých. Spolu s vápníkem se vitamin D používá také k prevenci a jako součást komplexní léčby osteoporózy.

Podle řady vědců se funkce vitaminu D neomezují pouze na kontrolu metabolismu vápníku a fosforu, ale ovlivňují také další fyziologické procesy v těle, včetně modulace buněčného růstu, nervosvalového vedení, imunity a zánětu. Exprese velkého počtu genů kódujících proteiny zapojené do proliferace, diferenciace a apoptózy je regulována vitaminem D. generovat vysoké intracelulární koncentrace 1,25 (OH)₂D pro své vlastní funkční účely, aniž by zvyšoval svoji koncentraci v obecném oběhu.

Příspěvek k rozvoji deficitu 25 (OH) D v naší zemi může přispět geografickým umístěním většiny Ruské federace v severní zeměpisné šířce nad 35 rovnoběžně, kde vzhledem k ostřejšímu úhlu dopadu slunečního záření a jejich rozptylu v atmosféře v období od listopadu do března kůže prakticky neprodukuje vitamin D, bez ohledu na čas, který člověk stráví na slunci. Například Moskva má souřadnice 55 ° 45 ?, Petrohrad - 59 ° 57, Soči - 43 ° 35 ?, Vladivostok - 43 ° 07? severní šířky. Přispívá také relativně malý počet slunečných dnů ve většině regionů země a průměrná roční teplota, která neumožňuje ozařování dostatečného povrchu kůže pro syntézu požadovaného množství vitaminu D..

Nedostatek živin je obvykle důsledkem nedostatečného příjmu potravy, malabsorpce, zvýšené poptávky, neschopnosti správně užívat vitamin D nebo zvýšené degradace. K deficitu vitaminu D může dojít, pokud je vitamin D konzumován po dlouhou dobu pod doporučenou úrovní, pokud je vystavena slunečnímu záření na pokožce nebo je narušena tvorba aktivní formy vitaminu D v ledvinách, nebo když vitamin D není dostatečně absorbován z gastrointestinálního traktu.

Nízký obsah vitaminu D ve většině potravin sám o sobě představuje riziko nedostatku, který je ještě pravděpodobnější u alergií na mléčné bílkoviny, intolerance laktózy, ovegetariánství a veganství. Hlavním zdrojem vitaminu D se tak stává jeho tvorba pod vlivem UV záření, avšak současná doporučení pro zkrácení času stráveného na slunci a používání krémů na opalování, které snižují syntézu vitaminu D v pokožce o 95–98%, ho činí neúčinným. Křivice je častější u lidí z Asie, Afriky a na Středním východě, pravděpodobně kvůli genetickým rozdílům v metabolismu vitaminu D nebo kulturním vlastnostem, které snižují vystavení pokožky slunečnímu záření.

Zvýšení počtu lidí s nadváhou vede ke zvýšení prevalence nedostatku vitaminu D, což je spojeno s jeho ukládáním v podkožním tuku a nedostupností pro centrální průtok krve.

Dalšími příčinami nedostatku vitaminu D jsou zhoršené trávení a vstřebávání tuků u různých malabsorpčních syndromů, včetně pacientů po bariatrické operaci, a také ztráta vitaminu D v moči v kombinaci s proteinem, který se na něj váže při nefrotickém syndromu. Některé léky také významně ovlivňují metabolismus vitaminu D v těle a jsou spojeny se zvýšenou degradací na neaktivní formy. Naopak u chronických granulomatózních onemocnění a primární hyperparatyreózy je pozorována zvýšená přeměna 25 (OH) D na 1,25 (OH)₂D, což vede ke zvýšené spotřebě vitamínových rezerv.

Jsou tedy zvýrazněny rizikové skupiny pro nedostatek vitaminu D, které jsou uvedeny v tabulce 3..

Tabulka 3. Skupiny osob s vysokým rizikem závažného nedostatku vitaminu D způsobilých k biochemickému screeningu.

Senioři (> 60 let)

Historie pádu

Historie nízkoenergetických zlomenin

Dospělí s BMI 30 kg / m2 nebo více

Pacienti po bariatrické operaci

Těhotné a kojící ženy s rizikovými faktory nebo neochotou užívat profylaktické doplňky vitaminu D.

Těhotné ženy s tmavou pletí, obezita, gestační cukrovka, minimální expozice slunci, těhotné ženy, které nedostávají doplňky vitaminu D.

Děti a dospělí s tmavými tóny pleti

Obyvatelé nebo přistěhovalci z Asie, Indie, Afriky

Chronické onemocnění ledvin

Hyperkalcémie, hyperkalciurie, nefrokalcinóza, kalciphylaxe

* - doporučený referenční interval pro laboratoře 30-100 ng / ml (75-250 nmol / l)

2. Diagnostika

2.1 Stížnosti a anamnéza

Nedostatek vitaminu D především ovlivňuje narušení metabolismu vápníku a fosforu a kostí. Protože vitamin D normálně zvyšuje vstřebávání vápníku ve střevě, jeho nedostatek vede ke zvýšení hladin PTH, sekundární hyperparatyreózy, která udržuje normální hladinu vápníku jeho mobilizací z kostry. PTH zvyšuje aktivitu osteoklastů, a tím vede ke snížení BMD, osteopenie a osteoporózy. Vzhledem k tomu, že růstové zóny epifýzy u dospělých jsou uzavřeny, jsou zásoby vápníku v kostře relativně velké, aby se zabránilo deformacím způsobeným vadou mineralizace, není často po dlouhou dobu diagnostikován vývoj osteomalácie. Jeho projevy mohou být izolovaná nebo generalizovaná bolest, nepohodlí v kostech a svalech..

Nedostatek vitaminu D vede k myopatii, která se může projevit jako svalová slabost, zejména ve skupinách proximálních svalů, potíže s chůzí, udržování rovnováhy a sklon k pádu, což přirozeně zvyšuje riziko zlomenin.

2.2 Fyzikální vyšetření

S nedostatkem vitaminu D nedochází k žádným zvláštním fyzickým změnám. Lze pozorovat deformace kostry, charakteristické pro křivici v dětství (lebka věže, obloukovitě dlouhé kosti dolních končetin, pobřežní „růženec“, deformace hrudníku atd.). Když k tomu dojde v dospělosti, je možné identifikovat deformity hrudníku, kyfózy, deformity dolních končetin.

2.3 Laboratorní diagnostika

• Nedoporučuje se rozšířený populační screening na nedostatek vitaminu D. Screening na nedostatek vitaminu D je indikován pouze u pacientů s rizikovými faktory pro jeho rozvoj..

(Úroveň důkazu A I)

Komentář: Populační screening na nedostatek vitaminu D se nedoporučuje z důvodu nedostatku důkazů o příznivých účincích takového screeningu a jeho vysokých nákladů, zejména pokud jde o prevenci nepříznivých zdravotních dopadů. Doporučujeme provádět screening u osob s vysokým rizikem vzniku nedostatku vitaminu D (tabulka 3).

• Doporučuje se, aby byl stav vitaminu D hodnocen spolehlivým stanovením hladin celkového 25 (OH) D v séru. Doporučuje se ověřit spolehlivost metody stanovení 25 (OH) D používané v klinické praxi ve vztahu k mezinárodním standardům (DEQAS, NIST). Při stanovení koncentrace 25 (OH) D v průběhu času se doporučuje použít stejnou metodu. Stanovení 25 (OH) D po použití přípravků nativního vitaminu D v terapeutických dávkách se doporučuje provést nejméně tři dny po poslední dávce přípravku.

(Úroveň důkazu A II)

Komentář: Koncentrace v séru 25 (OH) D je nejlepším indikátorem pro sledování stavu vitaminu D, protože je to hlavní forma vitaminu D v oběhu, má dlouhý poločas asi 2–3 týdny, což odráží způsob příjmu vitaminu D z potravy, užívání nativních přípravků s vitaminem D a přípravků syntetizovaných v kůži pod vlivem UV záření.

V současné době je k dispozici několik metod pro stanovení hladin 25 (OH) D, ale existuje značná variabilita mezi různými metodami i mezi laboratořemi používajícími stejné metody. Volba mezi metodami se liší mezi zeměmi a mezi laboratořemi, což může odrážet příspěvek nejen k geografické variabilitě, ale také k inherentní variabilitě metod, která omezuje srovnávací analýzu stavu vitaminu D mezi populacemi..

Rozdíly mezi metodami vedou k nemožnosti použít jeden univerzální bod pro stanovení dostatečných hladin 25 (OH) D, což vyžaduje buď standardizaci metody oproti mezinárodní normě, nebo vývoj referenčních hodnot s přihlédnutím k účinku vitaminu D na biologické markery (například PTH).

Od roku 1995 funguje mezinárodní program pro standardizaci stanovení vitaminu D - DEQAS (www.deqas.org), který působí na jedné straně jako jediná externí kontrola a středisko pro metodickou podporu laboratoří účastnících se projektu a na straně druhé jako výzkumná základna pro studium vlastnosti, zdokonalení metod pro stanovení vitaminu D a jeho metabolitů. V DEQAS jsou laboratorně specifické vzorky séra rozesílané čtvrtletně srovnávány s průměrem pro konkrétní metodu vitaminu D (MM = průměr metody), průměrem všech metod používaných laboratořemi DEQAS (ALTM = All-Laboratory Trimmed Mean), stejně jako univerzální standard (NIST = National Institute of Standards and Technology). Program uděluje certifikát kvality, pokud výkonnostní cíl laboratoře odpovídá 80% všech výsledků v rozmezí ± 30% ALTM, čehož bylo v roce 2013 dosaženo pouze 59% laboratoří [79,80]. Jedním ze způsobů tedy může být získání statistického korekčního faktoru mezi metodami.

Dalším způsobem je použít standard, podle kterého lze metodu ověřit. Americký národní institut pro standardy a technologie (NIST, http://www.nist.gov/mml/csd/vitdqap.cfm) tedy vyvinul standard pro stanovení metabolitů vitaminu D (SRM 972a) a kalibrační roztok pro stanovení 25 (OH) D₂+25 (OH) D₃ (SRM 2972). Kalibrační řešení umožňují ověřit zkušební metody a přiřadit hodnoty kontrolních materiálů pro metodu používanou v konkrétní laboratoři.

Složitějším způsobem, jak validovat metodu používanou v laboratoři a získat odpovídající referenční bod pro dostatek vitaminu D, je matematická analýza vztahu mezi úrovní PTH a 25 (OH) D s výpočtem bodu „rozpadu křivky“ (nebo „dosažení plató“, změna korelační závislosti při dosažení koncentrací 25 (OH) D, potlačující nadměrnou sekreci PTH, a tím mobilizaci vápníku z kostí, což je obecně přijímaná metoda pro stanovení dolní hranice normální hladiny vitaminu D v krevním séru, aby se zabránilo patologii kostního systému.

V současné době nelze prezentovat celý rozsah referenčních hodnot pro 25 (OH) D, protože nebyla stanovena jeho horní hranice, což je způsobeno nedostatkem spolehlivých biomarkerů pro stanovení hladin vitamínů pro neklasické účinky, které by podle různých zdrojů měly být vyšší než kost a dostupnost široké terapeutické škály vitaminu D bez zvýšení rizika toxicity.

Proto se při stanovení 25 (OH) D hladin v průběhu času doporučuje použít stejnou metodu a laboratoř. Po použití terapeutických dávek (více než 7 000 IU / den) nativních přípravků s vitaminem D, s přihlédnutím k vlastnostem farmakokinetiky, je vhodné posoudit koncentraci 25 (OH) D 3 dny po posledním podání těchto dávek. Současně při použití profylaktických a udržovacích dávek není nutná přestávka v užívání léku..

Spolu se stanovením 25 (OH) D v krvi je také vhodné posoudit hlavní parametry metabolismu fosforu a vápníku na počátku a po úpravě jeho hladiny v krvi: celkový vápník, ionizovaný vápník, fosfor, paratyroidní hormon v krvi, vápník a kreatinin v denní moči. Pro výpočet GFR se také doporučuje stanovení kreatininu..

Doporučuje se definovat nedostatek vitaminu D jako koncentraci 25 (OH) D 30 ng / ml

1 000 - 2 000 IU denně ústy

Vigantol ** / Akvadetrim 2-4 kapky denně

6 000–14 000 IU jednou týdně ústy

Vigantol ** / Aquadetrim 15-30 kapek jednou týdně

*, ** - viz příslušné poznámky k tabulce 6.

Komentář: Dávka 50 000 IU vitaminu D.₂ ústy jednou týdně po dobu 8 týdnů se ukázalo jako účinné při nápravě nedostatku vitaminu D u dospělých. Volba takové dávky je způsobena přítomností lékové formy na předpis ve formě kapsle obsahující 50 000 ergokalciferolu v mnoha zemích v zahraničí. Stejná dávka, ale s použitím olejového roztoku cholekalciferolu, se ukázala jako vysoce účinná při korekci hladin 25 (OH) D v domácích studiích..

Pokud nahrazení deficitu vitaminu D podle navrhovaných schémat nevede ke zvýšení hladiny 25 (OH) D v krevním séru, pokud jsou pacienti plně v souladu s léčbou, je nutné vyloučit celiakii, vymazané formy cystické fibrózy.

Aby se zabránilo opakování nedostatku vitaminu D, někteří zahraniční autoři doporučují užívat 50 000 IU D₂ každé 2 týdny, což vám umožňuje udržovat hladinu 25 (OH) D v rozmezí 35-50 ng / ml. Podle domácích odborníků je také účinné jmenování cholekalciferolu v dávce 10 000–15 000 IU (20–30 kapek) jednou týdně..

• U pacientů s rizikem kostní patologie se doporučuje korekce deficitu vitaminu D (hladina 25 (OH) D v séru 20-29 ng / ml) s použitím poloviční celkové nasycené dávky cholekalciferolu rovné 200 000 IU s dalším přechodem na udržovací dávky (tabulka 7) )

(Úroveň důkazu B II)

Komentář: Ke korekci deficitu vitaminu D (hladina 25 (OH) D 20 - 29 ng / ml) se doporučuje užívat saturační dávky s dalším přechodem na udržovací terapii, ale k nápravě deficitu vitaminu D se použije polovina celkové saturační dávky použité (tabulka 7) ).

• U pacientů s obezitou, malabsorpčními syndromy a také při užívání léků, které narušují metabolismus vitaminu D, je vhodné užívat vysoké dávky kolkalciferolu (6 000 - 10 000 IU / den) denně.

(Úroveň důkazu B II)

Komentář: Pacienti s obezitou, malabsorpcí a užívající léky, které narušují metabolismus vitaminu D, kompenzují nedostatek nebo udržují adekvátní hladinu 25 (OH) D v krvi, vyžadují dávky 2-3krát vyšší, než jaké se používají k léčbě pacientů bez těchto stavů, tj. E. přibližně 6 000–10 000 IU denně. U pacientů s malabsorpcí je výhodné denní podávání, aby se optimalizovala absorpce léčiva. Během léčby se doporučuje kontrolovat hladinu 25 (OH) D v krevním séru, aby se upravily dávky léčby..

• U všech jedinců se doporučuje příjem vápníku ve stravě odpovídající věku. Pokud je příjem vápníku z potravy nedostatečný, měly by se používat doplňky vápníku, aby se splnila denní potřeba tohoto prvku..

(Úroveň důkazu A I)

Komentáře: Vápník je stavební materiál pro kostní tkáň, hlavní účastník metabolismu vápníku a fosforu. Působení vitaminu D je zaměřeno hlavně na optimalizaci homeostázy vápníku v těle, a to i za účelem mineralizace kostní matrice, ale jeho možnosti nejsou neomezené a v podmínkách kritického nedostatku vápníku se projevy nedostatku vitaminu D ve formě křivice / osteomalácie prudce zvyšují. Nedostatečný příjem vápníku v těle může být nejen důsledkem jeho nízkého obsahu ve stravě, ale také současné přítomnosti velkého množství fytátů ve stravě. Příjem vápníku v rozvojových zemích je obvykle nízký, protože většina potravin (obiloviny, obiloviny) má nízký obsah vápníku a obsahuje mnoho fytátů, které snižují vstřebávání vápníku a dalších minerálů, a spotřeba mléčných výrobků je v průměru nízká. V takových komunitách s vysokým výskytem křivice zprostředkované vápníkem (Gambie, Nigérie, Jižní Afrika, Bangladéš, Indie) je příjem vápníku ve stravě u dětí asi 200 mg / den a mírně vyšší u dospělých. Tento příjem vápníku je podle současných pokynů pro konzumaci 500–800 mg / den pro děti ve věku 1–8 let a 1000–1500 mg pro dospělé velmi nízký. Mechanismus, který má vysvětlit zvýšený nedostatek vitaminu D při nízkém příjmu vápníku, je zvýšit přeměnu 25 (OH) D na 1,25 (OH)₂D.

Proto je velmi důležité pro prevenci / léčbu kostní patologie spolu s korekcí hladin vitaminu D zajistit adekvátní příjem vápníku ze stravy, což může hrát roli v potřebě nižších udržovacích dávek vitaminu D k udržení odpovídajících hladin v krevním séru..

Vápník se nachází v mnoha potravinách, ale v různém množství. Nejlepším zdrojem jsou tedy mléčné výrobky. Předpokládá se, že dospělý člověk potřebuje ke splnění denní potřeby vápníku konzumovat alespoň tři porce mléčných výrobků denně. Například za jednu porci se považuje 100 g tvarohu, 200 ml mléka nebo fermentovaných mléčných výrobků, 125 g jogurtu nebo 30 g sýra. Obsah tuku v mléčných výrobcích neovlivňuje jejich obsah vápníku. Obyčejná stolní voda může být také zdrojem vápníku v potravinách, jehož použití poskytuje asi 370 mg vápníku denně a mělo by se vzít v úvahu při výpočtu celkového příjmu vápníku. Podle mnoha odborníků však voda nemůže být spolehlivým zdrojem vápníku kvůli časté konzumaci balené vody, kde je její obsah minimální..

U lidí, kteří nemají dostatek vápníku z potravy, se doporučuje užívat další léky v dávkách nezbytných k zajištění denního příjmu nebo k zajištění normální hladiny vápníku v krvi a denní moči (tabulka 8). Je třeba poznamenat, že při léčbě onemocnění, jako je osteoporóza, hypoparatyreóza, atd., Může být potřeba vápníku vyšší než doporučená pro konkrétní věk. Vápníkové doplňky jsou k dispozici v několika vápenatých solích a různých formách (žvýkací tablety, tobolky, enterosolventní tablety, rozpouštěcí tablety). Volba konkrétního léku je obvykle založena na pacientově preferované formě léku. Vápenatá sůl má přímý účinek na molekulovou hmotnost celé molekuly, proto při stanovení požadované dávky vápníku berte v úvahu pouze obsah iontů vápníku v tabletě, vezměte v úvahu, že někteří výrobci označují dávku vápníkového iontu nebo vápenaté soli na obalu. Například 500 mg tableta glukonátu vápenatého obsahuje 45 mg vápenatého iontu, 500 mg tableta citronanu vápenatého obsahuje 200 mg a 895 mg tableta uhličitanu vápenatého obsahuje 500 mg..

Názor, že některé vápenaté soli se vstřebávají lépe než jiné, není zcela správný. Je tedy známo, že pro oddělení vápníku od uhličitanu je nezbytná přítomnost kyseliny chlorovodíkové, jejíž maximální množství se vytváří při jídle. Proto se pro tuto vápenatou sůl doporučuje užívat ji během jídla nebo po jídle, přičemž užívání nalačno může vést ke snížení absorpce vápníku v gastrointestinálním traktu o 30-40%. Nemluvíme tedy o výhodách jedné vápenaté soli nad jinou, ale o faktorech ovlivňujících biologickou dostupnost. V současné době tedy nebyly prokázány výhody užívání vápníku ve formě jakékoli specifické soli a jeho užívání spolu s různými stopovými prvky..

Tabulka 8. Věkové normy příjmu vápníku.

Věková skupina

Příjem vápníku (mg)