Kategorie

Zajímavé Články

1 Hypofýza
Jak ovlivňuje štítná žláza těhotenství: hormonální sazby podle tabulky, jak subklinická hypotyreóza ovlivňuje plod
2 Jód
Hormon stimulující štítnou žlázu. Norma u žen podle věku, dekódování. Co to znamená zvýšené, jak zacházet
3 Hrtan
Vláknité změny v pankreatu
4 Jód
Adrenogenitální syndrom
5 Hypofýza
Příprava na analýzy
Image
Hlavní // Jód

Akromegalie


Akromegalie je závažné neuroendokrinní onemocnění, které se vyvíjí v důsledku chronické hyperprodukce růstového hormonu. Nejběžnější příčinou akromegalie je somatotropní adenom hypofýzy, ale mohou být také nádory pankreatu, plic, mediastina a další lokalizace, stejně jako dědičné syndromy..

Akromegalie Příznaky.

Toto onemocnění je charakterizováno patologickým nepřiměřeným růstem kostí, chrupavek, měkkých tkání, vnitřních orgánů a vyvíjí se u dospělých s úplným fyziologickým růstem. V dětství a dospívání s neúplným fyziologickým růstem vede zvýšená produkce růstového hormonu k rozvoji gigantismu. Což je zase charakterizováno proporcionálním růstem délky kosterních kostí, což vede k významnému zvýšení výšky subjektu. Pokud takový pacient není vyléčen, objeví se po skončení puberty všechny typické příznaky akromegalie..

Podobný účinek na tělo vede k rozvoji různých komplikací. Což zase vede ke zvýšenému postižení, snížené délce života, zvýšené úmrtnosti, jejichž frekvence bez adekvátní léčby se několikrát zvyšuje.

Vzhled pacienta s akromegalií

U pacientů dojde k poškození osteoartikulárního systému. Zvyšuje se velikost horní čelisti, zvětšují se mezizubní prostory (diastema), čelní kosti zesilují. Objevuje se artróza, dorzální kyfóza, osteoporóza a zvětšené končetiny.

Při vystavení centrálnímu a perifernímu nervovému systému se vyvíjí radikulopatie, syndrom karpálního tunelu, proximální myopatie atd. To se projevuje zhoršenou citlivostí, brněním v koncích prstů, svalovou slabostí atd..

Kožní projevy jsou považovány za výskyt drsných kožních záhybů, opic (pustul), hirsutismu (zvýšený růst vlasů), seborey, bradavic, hydradenitidy a silného pocení.

Poškození kardiovaskulárního systému se projevuje hypertenzí, kardiomyopatií se zvětšením srdce, narušením mozkové cirkulace, ischemickou chorobou srdeční.

Poruchy endokrinního systému a metabolismu se projevují ve formě:

  • menstruační nepravidelnosti;
  • snížení libida (sexuální touhy) a potence;
  • vylučování mleziva z mléčných žláz nebo bez hyperprolaktinémie;
  • vzhled uzlin štítné žlázy;
  • zhoršená glukózová tolerance a cukrovka,
  • stejně jako další metabolické poruchy.

Poruchy dýchacího systému se projevují vývojem noční apnoe (zadržování dechu během spánku), hlas zhrubne.

Kromě toho se zvyšuje pravděpodobnost vzniku polypů a rakoviny tlustého střeva..

Akromegalická změna ruky
pacientovy ruce

Včasná a včasná diagnostika akromegalie a adekvátní léčba může snížit úmrtnost o 2-5krát a výrazně zlepšit kvalitu života pacientů.

Prvními projevy akromegalie mohou být galaktorea (výtok mleziva z mléčných žláz) a sexuální dysfunkce. Jak však název choroby napovídá, nejpozoruhodnějším klinickým projevem akromegalie je změna vzhledu, a pokud má pacient charakteristické potíže, je diagnóza často nepochybná..

Pokud máte podezření na akromegalické změny vzhledu, výskyt dalších výše popsaných potíží, je nutné provést kompletní laboratorní a instrumentální vyšetření, které vám umožní stanovit přesnou diagnózu a v každém případě určit optimální metodu léčby..

Akromegalie Diagnostika.

Laboratorní diagnostika akromegalie zahrnuje studium sekrece růstového hormonu (GH) a inzulinu podobného faktoru-1 (IGF-1), měření hladiny GH během diagnostických testů (se zavedením tyroliberinu a orálním testem glukózové tolerance - OGTT).

Kromě provádění diagnostických testů jsou hlavními metodami topické diagnostiky boční rentgen lebky. odhalující nejen explicitní nebo nepřímé příznaky adenomu hypofýzy, ale také další rentgenové příznaky tohoto onemocnění. Počítačové (CT) a magnetické rezonance (MRI) určují velikost, povahu šíření nádoru, stupeň zapojení okolních cévních a nervových útvarů do procesu. Zároveň je MRI optimální metodou pro vizualizaci adenomů, zejména v případě jejich malé velikosti..

Akromegalie Léčba.

V současné době existují tři hlavní metody léčby akromegalie: chirurgická, radiační a drogová.

Hlavními faktory určujícími volbu léčebné metody jsou vizuální stav pacienta, velikost a povaha růstu adenomu, hladina růstového hormonu, věk pacienta, přítomnost závažných doprovodných somatických poruch a touha pacienta..

Téměř ve všech případech onemocnění je preferována chirurgická léčba. Hlavní výhodou je rychlost nástupu účinku: již v časném pooperačním období je sekrece růstového hormonu normalizována.

V závislosti na velikosti a směru růstu nádoru se provádí transnasální (v drtivé většině případů) nebo transkraniální odstranění adenomu.

Radiační terapie se provádí buď ve formě:
- Dálková gama terapie (záření se provádí denně (s dvoudenní přestávkou každých 5 dní) po dobu 30-45 dnů). K remisi onemocnění dochází během 5 až 10 let.
- Protonová terapie - ozařování se provádí jednou, nástup remise je od 1 do 5 let.

Jako léková terapie se používají dvě třídy léků - analogy somatostatinu (sandostatin-Sandostatin) a agonisté dopaminu (bromokriptin (Bromokriptin), abergin, norprolac atd.).

Drogová terapie se používá hlavně jako doplněk chirurgického nebo radiačního ošetření. Provádí se po dlouhou dobu, často na celý život.

Zpět na začátek stránky „Akromegalie“
  • Květen 2019
  • Březen 2018
  • Červen 2017
  • Dubna 2017
  • Listopad 2016
  • Říjen 2016
  • Březen 2015
  • Ledna 2015
  • Červenec 2008
  • 2006 červenec
  • Dubna 2006
  • Březen 2006
  • Únor 2005
  • Leden 2004
  • Únor 2003
  • Červen 2002
  • Květen 2002
  • Říjen 2001
  • Květen 2001
  • Září 1999
  • Listopadu 1998
  • Červen 1998
  • Prosinec 1997

Adenom hypofýzy

Adenom hypofýzy je benigní nádor přední hypofýzy.

Hypofýza je malá struktura v mozku, která řídí endokrinní žlázy produkcí vlastních hormonů. Adenom hypofýzy může být hormonálně aktivní a neaktivní. Klinické příznaky onemocnění závisí na této skutečnosti, stejně jako na velikosti nádoru, směru a rychlosti jeho růstu..

Hlavními projevy adenomu hypofýzy mohou být problémy se zrakem, dysfunkce štítné žlázy, pohlavních žláz, nadledvin, porucha růstu a proporcionalita určitých částí těla. Někdy je onemocnění asymptomatické.

Co to je?

Jednoduše řečeno, adenom hypofýzy je novotvar hypofýzy, který se může projevit různými klinickými příznaky (endokrinní, oftalmologické nebo neurologické poruchy) nebo v některých případech být asymptomatický. Existuje mnoho typů tohoto nádoru..

Ze které skupiny adenom patří, jeho vlastnosti závisí - patologické projevy, metody diagnostiky a léčby.

Důvody rozvoje

Přesné důvody pro vznik adenomu hypofýzy nebyly v neurologii dosud stanoveny. Existují však hypotézy, které dokazují výskyt nádoru v důsledku infekčních jevů v nervovém systému, kraniocerebrálního traumatu a negativního dopadu různých faktorů na plod. Mezi nejnebezpečnější neuroinfekce, které mohou vést k tvorbě nádorů, patří neurosyfilis, tuberkulóza, brucelóza, encefalitida, poliomyelitida, mozkový absces, meningitida, mozková malárie.

Neurologie v současné době provádí výzkum zaměřený na navázání souvislosti mezi tvorbou adenomu hypofýzy a užíváním perorálních kontraceptiv ženami. Vědci také zkoumají hypotézu, která dokazuje, že se může objevit nádor v důsledku zvýšené stimulace hypotalamu hypofýzy. Tento mechanismus vývoje novotvaru je často pozorován u pacientů s primárním hypogonadismem nebo hypotyreózou..

Klasifikace

Adenomy hypofýzy se dělí na hormonálně aktivní (produkují hormony hypofýzy) a hormonálně neaktivní (neprodukují hormony).

V závislosti na tom, který hormon je produkován v přebytku, se hormonálně aktivní adenomy hypofýzy dělí na:

  • prolaktin (prolaktinomy) - vyvíjejí se z prolaktotrofů, projevují se zvýšenou produkcí prolaktinu;
  • gonadotropní (gonadotropinomy) - vyvíjejí se z gonadotropů, projevují se zvýšenou produkcí luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů;
  • somatotropní (somatotropinomy) - vyvíjejí se ze somatotrofů, projevují se zvýšenou produkcí somatotropinu;
  • kortikotropní (kortikotropinomy) - vyvíjejí se z kortikotropů, projevují se zvýšenou produkcí adrenokortikotropního hormonu;
  • thyrotropic (thyrotropinomas) - vyvíjejí se z thyrotrofů, projevují se zvýšenou produkcí hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

Pokud hormonálně aktivní adenom hypofýzy vylučuje dva nebo více hormonů, označuje se to jako smíšené.

Hormonálně neaktivní adenomy hypofýzy se dále dělí na onkocytomy a chromofobní adenomy..

V závislosti na velikosti:

  • pikoadenom (průměr menší než 3 mm);
  • mikroadenom (průměr nejvýše 10 mm);
  • makroadenom (průměr více než 10 mm);
  • obří adenom (40 mm nebo více).

V závislosti na směru růstu (ve vztahu k tureckému sedlu) mohou být hypofyzární adenomy:

  • endosellar (růst novotvarů v dutině sella turcica);
  • infraselární (šíření novotvaru je nižší, dosahuje sfénoidního sinu);
  • supraselární (šíření nádoru nahoru);
  • retrosellar (zadní růst novotvaru);
  • boční (šíření novotvaru do stran);
  • ansellar (přední růst nádoru).

Když se novotvar šíří v několika směrech, nazývá se v těch směrech, ve kterých nádor roste.

Příznaky

Známky, že se adenom hypofýzy může projevit, se liší v závislosti na typu nádoru.

Hormonálně aktivní mikroadenom se projevuje endokrinními poruchami, zatímco neaktivní může existovat několik let, dokud nedosáhne významné velikosti nebo je náhodně detekován při vyšetření na jiná onemocnění. 12% lidí má asymptomatické mikroadenomy.

Makroadenom se projevuje nejen endokrinní, ale také neurologickými poruchami způsobenými kompresí okolních nervů a tkání.

Prolaktinom

Nejběžnější nádor hypofýzy se vyskytuje u 30-40% všech adenomů. Velikost prolaktinomu zpravidla nepřesahuje 2 - 3 mm. Je častější u žen než u mužů. Projevuje se takovými znaky jako:

  • menstruační nepravidelnosti u žen - nepravidelné cykly, prodloužení cyklu o více než 40 dní, anovulační cykly, absence menstruace
  • galaktorea - nepřetržité nebo přerušované vylučování mateřského mléka (mleziva) z mléčných žláz, nesouvisející s obdobím po porodu
  • neschopnost otěhotnět kvůli nedostatku ovulace
  • u mužů se prolaktinom projevuje snížením účinnosti, zvýšením mléčných žláz, erektilní dysfunkcí, porušením tvorby spermií, což vede k neplodnosti.

Somatotropinom

Tvoří 20 - 25% z celkového počtu adenomů hypofýzy. U dětí je na třetím místě ve frekvenci výskytu po prolaktinomu a kortikotropinomu. Je charakterizována zvýšenou hladinou růstového hormonu v krvi. Známky somatotropinomu:

  • u dětí se projevuje příznaky gigantismu. Dítě rychle získává váhu a výšku, což je způsobeno rovnoměrným růstem kostí v délce a šířce, stejně jako růstem chrupavek a měkkých tkání. Gigantismus zpravidla začíná v prepubertálním období, nějakou dobu před nástupem puberty a může postupovat až do konce formování skeletu (až přibližně 25 let). Gigantismus je považován za zvýšení výšky dospělého nad 2 - 2,05 m.
  • pokud se somatotropinom vyskytuje v dospělosti, projevuje se příznaky akromegalie - nárůstem rukou, nohou, uší, nosu, jazyka, změnou a zhrubnutím obličejových rysů, výskytem zvýšené ochlupení, vousů a knírek u žen, menstruačními nepravidelnostmi. Zvýšení vnitřních orgánů vede k porušení jejich funkcí.

Kortikotropinom

Vyskytuje se v 7 - 10% případů adenomu hypofýzy. Je charakterizována nadměrnou produkcí hormonů kůry nadledvin (glukokortikoidy), toto se nazývá Itenko-Cushingova choroba..

  • „Cushingoidní“ typ obezity - dochází k redistribuci tukové vrstvy a ukládání tuku v ramenním pletenci, na krku, v supraklavikulárních zónách. Tvář má „měsíční“ kulatý tvar. Končetiny ztenčují v důsledku atrofických procesů v podkoží a svalech.
  • kožní poruchy - růžovo-fialové strie (strie) na kůži břicha, hrudníku, stehen; zvýšená pigmentace kůže loktů, kolen, podpaží; zvýšená suchost a odlupování pokožky obličeje
  • arteriální hypertenze
  • ženy mohou mít menstruační nepravidelnosti a hirzutismus - zvýšený růst vlasů, růst vousů a knírek
  • u mužů je často pozorován pokles potence

Gonadotropinom

Zřídka se vyskytuje u hypofyzárních adenomů. Projevuje se nepravidelnostmi v menstruačním cyklu, častěji absencí menstruace, poklesem plodnosti u mužů a žen, na pozadí snížených nebo chybějících vnějších a vnitřních pohlavních orgánů.

Thyrotropinom

Je také velmi vzácný, pouze u 2–3% adenomů hypofýzy. Jeho projevy závisí na tom, zda je tento nádor primární nebo sekundární..

  • pro primární thyrethropinom je charakteristická hypertyreóza - úbytek hmotnosti, třes končetin a celého těla, vyboulení, špatný spánek, zvýšená chuť k jídlu, zvýšené pocení, vysoký krevní tlak, tachykardie.
  • pro sekundární thyrotropinom, tj. vyplývající z dlouhodobě snížené funkce štítné žlázy, jsou charakteristické jevy hypotyreózy - edém na obličeji, opožděná řeč, přírůstek hmotnosti, zácpa, bradykardie, suchá, šupinatá kůže, chraplavý hlas, deprese.

Neurologické projevy adenomu hypofýzy

  • zrakové postižení - dvojité vidění, strabismus, snížená zraková ostrost jednoho nebo obou očí, omezení zorných polí. Významná velikost adenomu může vést k úplné atrofii zrakového nervu a slepotě.
  • bolest hlavy, která není doprovázena nevolností, se nemění se změnou polohy těla, často nepřestává užívat léky proti bolesti
  • nosní kongesce způsobená invazí na dno sella turcica

Příznaky hypofyzární nedostatečnosti

Možná vývoj nedostatečnosti hypofýzy způsobený kompresí normální tkáně hypofýzy. Příznaky:

  • hypotyreóza
  • adrenální nedostatečnost - zvýšená únava, nízký krevní tlak, mdloby, podrážděnost, bolesti svalů a kloubů, zhoršený metabolismus elektrolytů (sodík a draslík), nízká hladina glukózy v krvi
  • snížení hladiny pohlavních hormonů (estrogeny u žen a testosteronu u mužů) - neplodnost, snížené libido a impotence, snížený růst vlasů u mužů na obličeji
  • u dětí vede nedostatek růstového hormonu ke zpomalení růstu a vývoje

Psychiatrické příznaky

Tyto příznaky adenomu hypofýzy jsou způsobeny změnami hormonálních hladin v těle. Lze pozorovat podrážděnost, emoční nestabilitu, slzavost, depresi, agresivitu, apatii.

Diagnostika

I přes takovou rozmanitost klinických projevů lze říci, že diagnóza adenomu hypofýzy je poměrně obtížná událost..

Důvodem je především nespecifičnost mnoha stížností. Příznaky adenomu hypofýzy navíc nutí pacienty obrátit se na různé odborníky (oftalmolog, gynekolog, terapeut, pediatr, urolog, sexuální terapeut a dokonce i psychiatr). A ne vždy úzký specialista může mít podezření na tuto nemoc. Proto jsou pacienti s takovými nespecifickými a univerzálními stížnostmi podrobeni vyšetření několika specialisty. Krevní test na hladinu hormonů navíc pomáhá při diagnostice adenomu hypofýzy. Snížení nebo zvýšení počtu z nich v kombinaci s existujícími stížnostmi pomáhá lékaři určit diagnózu.

Dříve byla při diagnostice adenomu hypofýzy široce používána radiografie sella turcica. Zjevená osteoporóza a destrukce zadní části sella turcica, dvojitý obrys jejího dna sloužil a stále slouží jako spolehlivé známky adenomu. Jedná se však již o pozdní příznaky adenomu hypofýzy, to znamená, že se objevují již se značnými zkušenostmi s existencí adenomu.

Moderní, přesnější a dřívější metodou instrumentální diagnostiky ve srovnání s rentgenovým zářením je zobrazování mozku magnetickou rezonancí. Tato metoda umožňuje zobrazit adenom a čím silnější je zařízení, tím vyšší jsou jeho diagnostické schopnosti. Vzhledem k jejich malé velikosti mohou některé mikroadenomy hypofýzy zůstat nerozpoznané ani při zobrazování magnetickou rezonancí. Obzvláště obtížné je diagnostikovat nehormonální pomalu rostoucí mikroadenomy, které nemusí vykazovat vůbec žádné příznaky..

Léčba adenomu hypofýzy

K léčbě adenomu se používají různé metody, jejichž výběr závisí na velikosti novotvaru a povaze hormonální aktivity. K dnešnímu dni se používají následující přístupy:

  1. Pozorování. U nádorů hypofýzy, které jsou malé a hormonálně neaktivní, volí lékaři přístup na počkání. Pokud se vzdělání zvýší, je předepsána vhodná léčba. Pokud adenom neovlivňuje stav pacienta, sledování pokračuje..
  2. Léčebná terapie. Předepisování léků pacientovi s nádorem hypofýzy je indikováno k odstranění příznaků onemocnění a zlepšení zdraví. Za tímto účelem lékař předepisuje posilující léky a komplexy vitamínů. U malých novotvarů je indikována konzervativní léčba. Výběr léků závisí také na typu nádoru. U somatotropinomů jsou předepsáni agonisté somatostatinu (somatulin a sandostatin), u prolaktinomů, agonistů dopaminu a ergolinových léčiv, u kortikotropinomu, blokátorů steroidogeneze (nizoral, mammomitis, orimethene).
  3. Radiochirurgická léčba. Jedná se o moderní a vysoce účinnou metodu radiační terapie založenou na destrukci nádoru radiací bez provádění chirurgických zákroků..
  4. Úkon. Chirurgické odstranění adenomu hypofýzy je nejúčinnější, ale zároveň traumatizující metodou terapie. Specialisté mají dvě možnosti přístupu: nosními cestami a otevřením lebeční dutiny. První přístup je vhodnější, ale používá se pouze pro malé adenomy.

Léčba adenomu hypofýzy často vyžaduje kombinaci několika z těchto technik k dosažení požadovaného výsledku..

Předpověď na celý život

Adenom hypofýzy patří k benigním novotvarům, avšak se zvětšováním jeho velikosti, stejně jako jiných nádorů na mozku, nastupuje maligní průběh komprese anatomických struktur, které jej obklopují. Velikost nádoru také určuje možnost jeho úplného odstranění. Adenom hypofýzy o průměru více než 2 cm je spojen s pravděpodobností pooperačního relapsu, ke kterému může dojít do 5 let po odstranění.

Prognóza adenomu závisí také na jeho typu. U mikrokortikotropinomů tedy 85% pacientů vykazuje úplné zotavení endokrinních funkcí po chirurgickém zákroku. U pacientů se somatotropinomem a prolaktinomem je toto číslo mnohem nižší - 20–25%. Podle některých údajů je po chirurgickém ošetření v průměru pozorováno zotavení u 67% pacientů a počet relapsů je přibližně 12%.

V některých případech s krvácením do adenomu dochází k samoléčení, které je nejčastěji pozorováno u prolaktinomů.

Akromegalie

Akromegalie je patologické zvýšení určitých částí těla spojené se zvýšenou produkcí somatotropního hormonu (růstového hormonu) přední hypofýzou v důsledku jejího poškození nádorem. Vyskytuje se u dospělých a projevuje se zvětšením obličejových rysů (nos, uši, rty, dolní čelist), zvětšením chodidel a rukou, neustálými bolestmi hlavy a kloubů, narušením sexuálních a reprodukčních funkcí u mužů a žen. Zvýšené hladiny růstového hormonu v krvi způsobují časnou úmrtnost na rakovinu, plicní a kardiovaskulární onemocnění.

  • Mechanismus vývoje a příčiny akromegalie
  • Fáze vývoje akromegalie
  • Příznaky akromegalie
  • Komplikace akromegalie
  • Diagnóza akromegalie
  • Léčba akromegalie
  • Prognóza a prevence akromegalie
  • Ceny léčby

Obecná informace

Akromegalie je patologické zvýšení určitých částí těla spojené se zvýšenou produkcí somatotropního hormonu (růstového hormonu) přední hypofýzou v důsledku jejího poškození nádorem. Vyskytuje se u dospělých a projevuje se zvětšením obličejových rysů (nos, uši, rty, dolní čelist), zvětšením chodidel a rukou, neustálými bolestmi hlavy a kloubů, narušením sexuálních a reprodukčních funkcí u mužů a žen. Zvýšené hladiny růstového hormonu v krvi způsobují časnou úmrtnost na rakovinu, plicní a kardiovaskulární onemocnění.

Akromegalie se začíná rozvíjet, když tělo přestane růst. Postupně po dlouhou dobu se příznaky zvyšují a dochází ke změnám vzhledu. V průměru je akromegalie diagnostikována o 7 let později od skutečného nástupu onemocnění. Toto onemocnění se vyskytuje rovnoměrně u žen i mužů, zejména ve věku 40–60 let. Akromegalie je vzácná endokrinní patologie a je pozorována u 40 lidí na 1 milion obyvatel.

Mechanismus vývoje a příčiny akromegalie

Sekrece růstového hormonu (růstový hormon, STH) se provádí hypofýzou. V dětství somatotropní hormon řídí procesy tvorby muskuloskeletálního skeletu a lineární růst a u dospělých řídí metabolismus sacharidů, tuků a vody a solí. Sekrece růstového hormonu je regulována hypotalamem, který produkuje speciální neurosekrece: somatoliberin (stimuluje produkci růstového hormonu) a somatostatin (inhibuje produkci růstového hormonu).

Normálně obsah somatotropinu v krvi kolísá během dne a dosahuje maxima v dopoledních hodinách. U pacientů s akromegalií dochází nejen ke zvýšení koncentrace STH v krvi, ale také k porušení normálního rytmu jeho sekrece. Z různých důvodů buňky přední hypofýzy neposlouchají regulační vliv hypotalamu a začínají se aktivně množit. Proliferace buněk hypofýzy vede ke vzniku benigního žlázového nádoru - adenomu hypofýzy, který intenzivně produkuje somatotropin. Velikost adenomu může dosáhnout několika centimetrů a překročit velikost samotné žlázy, mačkání a zničení normálních buněk hypofýzy.

U 45% pacientů s akromegalií produkují nádory hypofýzy pouze somatotropin, u dalších 30% navíc produkují prolaktin, u zbývajících 25% navíc vylučují luteinizační, folikuly stimulující, štítné žlázy stimulující hormony, A-podjednotku. V 99% případů akromegalie způsobuje adenom hypofýzy. Faktory způsobující vývoj hypofyzárního adenomu jsou kraniocerebrální trauma, nádory hypotalamu, chronický zánět nosních dutin (sinusitida). Určitá role ve vývoji akromegalie je připisována dědičnosti, protože nemoc je častěji pozorována u příbuzných.

V dětství a dospívání způsobuje chronické hypersekrece STH na pozadí pokračujícího růstu gigantismus, který se vyznačuje nadměrným, ale relativně úměrným nárůstem kostí, orgánů a měkkých tkání. Po dokončení fyziologického růstu a osifikace skeletu se vyvinou poruchy typu akromegalie - nepřiměřené ztluštění kostí, zvětšení vnitřních orgánů a charakteristické metabolické poruchy. Při akromegalii dochází k hypertrofii parenchymu a stromatu vnitřních orgánů: srdce, plíce, slinivka břišní, játra, slezina, střeva. Proliferace pojivové tkáně vede ke sklerotickým změnám v těchto orgánech, zvyšuje se riziko vývoje benigních a maligních nádorů, včetně endokrinních nádorů..

Fáze vývoje akromegalie

Akromegalie se vyznačuje dlouhým a dlouhodobým průběhem. V závislosti na závažnosti příznaků ve vývoji akromegalie se rozlišuje několik fází:

  • Stádium preacromegaly - objevují se počáteční, mírné příznaky onemocnění. V této fázi je akromegalie diagnostikována jen zřídka, pouze pomocí indikátorů hladiny růstového hormonu v krvi a CT údajů v mozku.
  • Hypertrofické stádium - existuje výrazná symptomatologie akromegalie.
  • Fáze nádoru - do popředí se dostávají příznaky komprese přilehlých částí mozku (zvýšený nitrolební tlak, nervové a oční poruchy).
  • Fáze kachexie - plýtvání v důsledku akromegalie.

Příznaky akromegalie

Projevy akromegalie mohou být způsobeny nadbytkem růstového hormonu nebo účinkem adenomu hypofýzy na optické nervy a blízké struktury mozku.

Přebytek růstového hormonu způsobuje charakteristické změny ve vzhledu pacientů s akromegalií: zvýšení dolní čelisti, zygomatické kosti, obočí, hypertrofie rtů, nosu, uší, což vede ke zdrsnění obličejových rysů. Se zvětšením dolní čelisti dochází k divergenci mezizubních prostor a ke změně skusu. Zvýší se jazyk (makroglosie), na kterém jsou otisky zubů. V důsledku hypertrofie jazyka, hrtanu a hlasivek se hlas mění - je nízký a chraplavý. Ke změnám vzhledu s akromegalií dochází postupně, bez povšimnutí samotného pacienta. Dochází k zesílení prstů, zvětšení lebky, chodidel a rukou natolik, že je pacient nucen koupit si klobouky, boty a rukavice o několik velikostí větší než dříve.

Při akromegalii se kostra deformuje: páteř je ohnutá, hrudní koš se zvětšuje v předozadní velikosti, získává tvar sudu a interkostální prostory se rozšiřují. Rozvíjející se hypertrofie pojivových a chrupavkových tkání způsobuje deformaci a omezení pohyblivosti kloubů, artralgii.

U akromegalie je zaznamenáno nadměrné pocení a sekrece kožního mazu v důsledku zvýšení počtu a zvýšené aktivity potu a mazových žláz. Kůže pacientů s akromegalií zesiluje, zesiluje a shromažďuje se v hlubokých záhybech, zejména v pokožce hlavy.

S akromegalií dochází ke zvýšení velikosti svalů a vnitřních orgánů (srdce, játra, ledviny) s postupným zvyšováním dystrofie svalových vláken. Pacienti se začínají obávat slabosti, únavy a postupného poklesu pracovní kapacity. Vyvíjí se hypertrofie myokardu, která je poté nahrazena dystrofií myokardu a rostoucím srdečním selháním. Třetina pacientů s akromegalií má arteriální hypertenzi, téměř u 90% se vyvine syndrom spánkové apnoe spojený s hypertrofií měkkých tkání horních cest dýchacích a narušením dýchacího centra.

S akromegalií trpí sexuální funkce. U většiny žen s nadbytkem prolaktinu a nedostatkem gonadotropinů se objevují menstruační nepravidelnosti a neplodnost, objevuje se galaktorea - vylučování mléka z bradavek, nezpůsobené těhotenstvím a porodem. U 30% mužů dochází ke snížení sexuální potence. Hyposekrece antidiuretického hormonu u akromegalie se projevuje rozvojem diabetes insipidus.

Jak se zvyšuje nádor hypofýzy a komprimují se nervy a tkáně, dochází ke zvýšení nitrolebečního tlaku, fotofobie, dvojitého vidění, bolesti lícních kostí a čela, závratě, zvracení, ztráty sluchu a čichu, znecitlivění končetin. Pacienti s akromegalií mají zvýšené riziko vzniku nádorů štítné žlázy, gastrointestinálního traktu a dělohy.

Komplikace akromegalie

Průběh akromegalie je doprovázen rozvojem komplikací téměř všech orgánů. Nejčastěji se vyskytují u pacientů s akromegalií srdeční hypertrofie, myokardiální dystrofie, arteriální hypertenze, srdeční selhání. Více než třetina pacientů má diabetes mellitus, je pozorována jaterní dystrofie a plicní emfyzém.

Nadprodukce růstových faktorů v akromegalii vede k rozvoji nádorů různých orgánů, jak benigních, tak maligních. Akromegalie je často doprovázena difuzní nebo nodulární strumou, fibrocystickým onemocněním prsu, adenomatózní hyperplázií nadledvin, polycystickým onemocněním vaječníků, myomem dělohy, střevní polypózou. Rozvoj hypofýzové nedostatečnosti (panhypopituitarismus) je způsoben kompresí a destrukcí hypofýzy nádorem.

Diagnóza akromegalie

V pozdějších stádiích (5-6 let po nástupu onemocnění) lze podezření na akromegalii na základě nárůstu částí těla a dalších vnějších známek, které jsou patrné při vyšetření. V takových případech je pacient odeslán ke konzultaci endokrinologa a testům pro laboratorní diagnostiku..

Hlavními laboratorními kritérii pro diagnostiku akromegalie jsou stanovení obsahu v krvi:

  • růstový hormon ráno a po testu na glukózu;
  • IRF I - růstový faktor podobný inzulínu.

Zvýšení hladiny růstového hormonu je určováno téměř u všech pacientů s akromegalií. Orální test na zátěž glukózy pro akromegalii zahrnuje stanovení počáteční hodnoty GH a poté po požití glukózy - po půl hodině, hodině, 1,5 a 2 hodinách. Normálně po požití glukózy hladina růstového hormonu klesá a s aktivní fází akromegalie naopak dochází k jejímu zvýšení. Provedení testu glukózové tolerance je zvláště informativní v případech mírného zvýšení hladiny STH nebo jeho normálních hodnot. K posouzení účinnosti léčby akromegalií se také používá test glukózové zátěže..

Růstový hormon působí na tělo prostřednictvím inzulínu podobných růstových faktorů (IRF). Plazmatická koncentrace IGF I odráží celkovou sekreci STH za den. Zvýšení IRF I v krvi dospělého přímo indikuje rozvoj akromegalie..

Při oftalmologickém vyšetření u pacientů s akromegalií je pozorováno zúžení zorných polí, protože anatomicky vizuální cesty jsou umístěny v mozku vedle hypofýzy. RTG lebky odhaluje zvětšení velikosti sella turcica, kde se nachází hypofýza. K vizualizaci nádoru hypofýzy se provádí počítačová diagnostika a MRI mozku. Kromě toho jsou pacienti s akromegalií vyšetřováni na různé komplikace: střevní polypóza, diabetes mellitus, multinodulární struma atd..

Léčba akromegalie

V akromegalii je hlavním cílem léčby dosáhnout remise onemocnění eliminací hypersekrece růstového hormonu a normalizací koncentrace IRF I. K léčbě akromegalie využívá moderní endokrinologie lékařské, chirurgické, radiační a kombinované metody..

Pro normalizaci hladiny somatotropinu v krvi je předepsáno podávání analogů somatostatinu - neurosekrece hypotalamu, která potlačuje sekreci růstového hormonu (oktreotid, lanreotid). U akromegalie je indikováno jmenování pohlavních hormonů, agonistů dopaminu (bromokriptin, kabergolin). Následně se obvykle provádí jednorázová gama nebo radiační terapie hypofýzy.

Při akromegalii je nejúčinnější chirurgické odstranění nádoru na bázi lebky skrz sfénoidní kost. U malých adenomů po operaci vykazuje 85% pacientů normalizaci hladiny růstového hormonu a stabilní remisi onemocnění. U významných velikostí nádorů dosahuje procento vyléčení v důsledku první operace 30%. Úmrtnost na chirurgickou léčbu akromegalie je 0,2 až 5%.

Prognóza a prevence akromegalie

Nedostatečná léčba akromegalie vede k invaliditě u pacientů v aktivním a produktivním věku, zvyšuje riziko předčasné úmrtnosti. S akromegalií se střední délka života snižuje: 90% pacientů se nedožije 60 let. Smrt obvykle nastává v důsledku kardiovaskulárních onemocnění. Výsledky chirurgické léčby akromegalie jsou lepší u malých adenomů. U velkých nádorů hypofýzy se frekvence jejich relapsů prudce zvyšuje.

Pro prevenci akromegalie je třeba se vyvarovat poranění hlavy a léčit chronická ložiska infekce nosohltanu. Včasné odhalení akromegalie a normalizace hladin růstového hormonu zabrání komplikacím a způsobí stabilní remisi onemocnění.

Vše o žlázách
a hormonální systém

Akromegalie (z akros - extrémní, megas - velká) je onemocnění hypofýzy, při kterém metabolické poruchy způsobují nepřiměřený růst tkáně. V 99% případů je příčinou onemocnění adenom hypofýzy a v důsledku toho nadměrná produkce růstového hormonu (somatotropin).

Podle statistik se akromegalie vyskytuje u 4–6 případů na 100 000 obyvatel. Nemoc bez ohledu na pohlaví, často ve věku 40–60 let.

Neléčený gigantismus u dětí může vést k akromegalii. Po uzavření růstových zón, tj. Osifikace epifýzové chrupavky, je růst do výšky nemožný. Dochází k přemnožení kostní a chrupavkové tkáně, růst do šířky.

Kloubní chrupavka, tobolky a vazy pod vlivem růstového hormonu zesilují, roste kostní tkáň. Dochází k erozi kloubních chrupavek, což vede ke vzniku jakési osteoartrózy.

Počet buněk v orgánech se zvyšuje, jsou hypertrofované a hyperplastické. Délka střeva se zvyšuje. Jsou známy případy hmotnosti jater u pacienta 7500 g, srdce u pacienta - 1250 g.

Podívejte se na video o moderní diagnostice akromegalie

Kůže se zesiluje. Mazové a potní žlázy jsou zvětšené. U hypertrofovaných svalů rostou degenerativní změny. Kosti se zahušťují, objevují se osteofyty.

Poznámka. Toto onemocnění poprvé popsal v roce 1886 francouzský vědec Pierre Marie, který považoval zvýšení výšky za ztrátu funkce hypofýzy.

Etiologie akromegalie není známa. Předpokládá se, že se vyskytuje po infekcích (encefalitida, meningitida, chřipka). Možná jde o následky zranění (údery, modřiny) nebo změny hormonálních hladin. A genetický faktor má nepopiratelnou roli.

Druhy akromegalie

Funkční akromegalie se objevuje během těhotenství. U lidí ve věku - menopauza. U nádorů je někdy diagnostikována pseudoakromegalie. Existuje vymazaná forma, kdy jsou příznaky méně výrazné.

V předním laloku hypofýzy (zvýrazněno červeně) produkují somatotropin speciální buňky somatotrocytů

WHO klasifikuje toto onemocnění podle závažnosti kurzu:

  • Mírná - normální fyzická aktivita je dobře snášena a těžká - omezená.
  • Průměrný - je možné si sami sloužit, ale je nemožné pracovat.
  • Těžká - omezená samoobsluha, odpočinek v posteli.

Klinická klasifikace akromegalie se provádí podle stadia vývoje, stupně aktivity (aktivní a stabilní), anatomických a fyziologických znaků a varianty průběhu onemocnění.

U formy hypofýzy dochází k porušení hypotalamo-hypofyzárního spojení a u formy hypotalamu zůstává.

Kurz může být jak benigní, tak maligní.

Mary Ann Webster, která onemocněla ve věku 32 let. Trpěl jsem bolestmi hlavy a bolestmi kloubů, poklesem zraku. Přes akromegalii měla čtyři děti. Neobdržel jsem žádnou léčbu. Vystupovala na jevišti Coney Island (Londýn) jako nejošklivější žena.

Příčiny a patologie

V naprosté většině případů je příčinou vývoje onemocnění somatotropinom. Jedná se o novotvar v hypofýze, který syntetizuje růstový hormon.

Poznámka. Předispozice k tomuto onemocnění lze přenést geneticky. Je známý případ jedné dívky z dvojčat. Druhý zůstal zdravý. Postupně se staly stále více odlišnými..

Muž, 25 let, místní akromegalie pravé ruky neumožňuje provádět ani jednoduché akce. Neexistovala žádná léčba, nemoc stále postupuje. To by se nestalo, kdyby šel za lékaři včas. Nyní má operaci, ale postižení stále zůstane.

Další příčiny akromegalie:

  1. Patologie hypotalamu, v důsledku čehož je somatoliberin příliš syntetizován.
  2. Patologie sekrece hormonů: TSH (stimulující štítnou žlázu), LH (luteinizující), FSH (stimulující folikuly), a-podjednotky.
  3. Zvýšená produkce IRF-1 v játrech.
  4. Zranění hlavy.
  5. Sinusová infekce.
  6. Somatotropní mutace.

Příznaky akromegalie

Zasažena je pouze jedna noha. Všechny tkáně jsou hypertrofovány - kostní, chrupavčité a kožní. Kožní záhyby jsou viditelné kvůli zarostlé podkožní tkáni. Charakteristickým rysem je asymetrické zvětšení pouze jedné části těla.

Časné příznaky je obtížné rozpoznat, protože je lze zaměnit za příznaky jiných patologií:

  • snížený výkon, chronická únava, svalová slabost;
  • paroxysmální bolesti hlavy, nevolnost a zvracení;
  • poruchy sexuální funkce;
  • snížený sluch a čich;
  • často znepokojující bolest srdce;
  • zvýšené pocení;
  • zakřivení páteře, zvětšení hrudníku.

Lékař, když se pacient obrátí o pomoc, uvidí charakteristickou drsnost obličeje, polohu pacienta a zvětšené končetiny. Toto onemocnění je obvykle poznamenáno pomalým nástupem a přidáním příznaků. 7-10 let po začátku jsou vnější projevy onemocnění již velmi charakteristické:

  • nízký hlas v důsledku hypertrofie epiglottis, jazyka a zesílení hlasivek;
  • změna skusu způsobená přední čelistí (prognathism);
  • zvětšení velikosti obuvi o několik velikostí;
  • hyperpigmentace a zesílení kůže (shromažďuje se v hustých záhybech);
  • hypertrofie mazových žláz.

Určené studie odhalí následující změny v těle:

  • arteriální hypertenze;
  • známky kardiomegalie na EKG;
  • velké mezižeberní prostory;
  • zvýšený prolaktin;
  • příznaky cukrovky;
  • hyperplazie štítné žlázy.

U 90% lidí s akromegalií dochází ke spánkové apnoe v důsledku patologicky zarostlých měkkých tkání a zvýšení jazyka a epiglottis

V budoucnu se připojte:

  • splanchnomegaly se stálým vývojem selhání orgánů;
  • intrakraniální hypertenze v důsledku zničení sella turcica;
  • bolesti kloubů, artropatie;
  • srdeční selhání;
  • kyfoskolióza, bronchitida;
  • apnoe;
  • snížená citlivost prstů v důsledku stlačení středního nervu zarostlými okolními tkáněmi.

Diagnostika

Lékař při palpaci detekuje zvětšené vnitřní orgány. Pro konečnou diagnózu budou provedeny následující analýzy a studie:

  • stanovení obsahu somatotropinu;
  • glukózový test;
  • definice IGF-1;
  • ionogram krve;
  • MRI a rentgen lebky;
  • oftalmoskopie, perimetrie.

Důležité! Hladina hormonu v krvi se mění po celý den. K jeho největšímu uvolnění do krve dochází brzy ráno. Produkce růstového hormonu je silně ovlivněna stresem, kouřením a alkoholem. Proto se doporučuje provádět tuto analýzu opakovaně..

Glukózový test spolehlivě potvrdí diagnózu. Po užití roztoku glukózy se pacient podrobí čtyřnásobné analýze na somatotropin. Normálně se obsah glukózy zvyšuje a s akromegalií klesá..

Zvýšený IGF-1 se vyskytuje pouze u dětí.

Významné zvýšení anorganického fosforu (více než 4–6 mg%) signalizuje intenzivní metabolické procesy a nadměrnou produkci růstového hormonu. Vylepšená tvorba bílkovin je charakterizována zvýšeným obsahem zbytkového dusíku.

Mezi lidmi s akromegalií jsou známí sportovci. Na fotografii Maurice Tillet. V 17 letech onemocněl, později působil jako profesionální zápasník.

RTG lebky vizualizuje zvětšené turecké sedlo, zesílení kostí lebeční klenby a jejich vnější výčnělky, charakteristickou deformaci dolní čelisti.

MRI mozku ukáže umístění adenomu hypofýzy. Obvod zobrazí zúžení šířky zorných polí.

Léčba akromegalie

Při předepisování léčby se snaží zvolit takovou lékovou terapii, aby normalizovali ukazatele IGF-1 a hladinu somatotropinu v krvi. Samotná korekce léku však způsobuje remisi pouze u 30–50% pacientů. Zbytek jsou použity chirurgické metody a ozařování.

K léčbě se používá bromokriptin, navíc je předepsán kabergolin. Tyto léky snižují hladinu hormonů v krvi. K nápravě práce hypofýzy se používá syntetický analog somatostatinu (hormon hypotalamu), oktreotid. S jeho pomocí se hladina růstového hormonu rychle snižuje (u 50-7 0% pacientů) a adenom hypofýzy.

Ke snížení hladiny růstového hormonu v krvi je předepsán tento lék, který je polosyntetickým derivátem námelového alkaloidu. Má inhibiční účinek na sekreci hormonů přední hypofýzy.

Při výběru operativní metody léčby se řídí následujícími ukazateli:

  • obsah somatotropinu v krvi;
  • velikost a rychlost nárůstu adenomu hypofýzy;
  • stav fundusu;
  • věk pacienta;
  • přítomnost souběžných patologií.

U mikroadenomů se hladina somatotropinu ve většině případů vrátí k normálu ihned po operaci (85%), což se provádí transnasální metodou (nosem).

U makroadenomů je nádor odstraněn přes sfénoidní kost. Často je nutná řada operací.

Radiační terapie se používá jako alternativa k chirurgickému zákroku a vedle řady operací k odstranění makroadenomu. Radioaktivní zlato implantované do adenomu.

Moderní metoda léčby nádoru - ozařování protonovým paprskem.

Moderní metody odstraňování nádorů jsou neinvazivní, nekrvavé, přesnější a méně traumatizující než chirurgický zákrok. Dopad je pouze na nemocnou tkáň.

Ačkoli proti této nemoci neexistuje prevence, zdravý životní styl nikomu neubližuje. Můžeme rozhodně říci, že pozorný přístup ke zdraví dítěte od narození do konce puberty pomůže včas identifikovat gigantismus. Toto je projev stejné nemoci, pouze v dětství.

Je velmi důležité vyvarovat se mozkových infekcí a poranění hlavy. Preventivní klinické vyšetření může odhalit mnoho patologií hned na začátku. A pak, i když s akromegalií, můžete úspěšně bojovat.

Akromegalie

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2018

obecná informace

Stručný popis

Schválený
Smíšená komise pro kvalitu lékařských služeb
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
ze dne 18. dubna 2019
Protokol č. 62

Akromegalie je závažné neuroendokrinní onemocnění způsobené chronickou nadprodukcí růstového hormonu (somatotropin - STH) u jedinců s úplným fyziologickým růstem a charakterizované patologickým nepřiměřeným periosteálním růstem kostí, chrupavek, měkkých tkání, vnitřních orgánů a porušením morfofunkčního stavu kardiovaskulárního, plicního, periferní endokrinní žlázy, různé druhy metabolismu [1].

Kódy ICD-10:

ICD-10
Kódnázev
E-22Akromegalie

Datum vývoje / revize protokolu: 2013 (revize 2018)

Zkratky použité v protokolu:

VSMP-vysoce specializovaná lékařská péče
PHC-primární zdravotní péče
OGTT-orální glukózový toleranční test
STG-růstový hormon
IGF - 1-růstový faktor podobný inzulínu
CT vyšetření-CT vyšetření
MRI-Magnetická rezonance
PAT-pozitronová emisní tomografie

Uživatelé protokolu: endokrinologové, neurochirurgové, praktičtí lékaři, terapeuti, neuropatologové, oftalmologové

Kategorie pacientů: dospělí

Stupnice úrovně důkazu:

AVysoce kvalitní metaanalýza, systematické přezkoumání RCT nebo velké RCT se zkreslením s velmi nízkou pravděpodobností (++), které lze zobecnit na příslušnou populaci.
VVysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortních nebo případových kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortní nebo případových kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCTs s nízkým (+) rizikem zkreslení, které lze zobecnit na příslušnou populaci.
ZKohorta nebo případová kontrola nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+).
Výsledky lze zobecnit na příslušnou populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo rozšířit na příslušnou populaci.
DPopis série případů nebo nekontrolovaný výzkum nebo znalecký posudek.
GPPNejlepší klinická praxe

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

Klasifikace

I. Podle etiologického principu:
Sporadický nádor hypofýzy (somatotropinom)
Sekrece ektopického růstového hormonu:
- endokraniální (nádor hltanového prstence a sfénoidního sinu)
-extrakraniální (nádory slinivky břišní, plic a mediastina)
Ektopická sekrece somatoliberinu:
- endokraniální (hamartomy, gangliocytomy)
- extrakraniální (karcinoid slinivky břišní, průdušek, gastrointestinálního traktu)
Syndromy genetické poruchy:
- McCune-Albrightův syndrom
- Syndrom MEN-1 (Vermeerův syndrom)
- Karni komplex
- izolovaná rodina malého vzrůstu

II. Podle morfofunkčních charakteristik
Monohormonální nádor hypofýzy (somatotropinom):
- hustě granulovaný
- řídce granulovaný
Plurigormonální nádor hypofýzy:
- GH a hormon produkující prolaktin (somatoprolaktinom)
- STH produkující adenohypofýzu a další hormony (smíšené nádory hypofýzy) (1)
- Podle velikosti - mikroadenomy (méně než 10 mm.) A makroadenomy (více než 10 mm.).
- Podle povahy růstu - endoselární, extraselární s párem - nebo supraselární růst (bez zrakového postižení nebo se zrakovým postižením), infraselární, obří.

Na klinice se rozlišuje akromegalie: aktivní fáze a fáze remise; progresivní a torpédový proud.

Diagnostika

METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Stížnosti:

  • zvětšení obličejových rysů, rukou a nohou;
  • prodloužené bolesti hlavy;
  • spánková apnoe;
  • zvýšený krevní tlak;
  • artropatie; porušení menstruačního cyklu;
  • neplodnost.

Anamnéza: obvykle dlouhá. Od okamžiku, kdy se první příznaky onemocnění objeví až po diagnózu akromegalie, trvá to 5 až 15 let.
  • porušení menstruačního cyklu, galaktorea, snížené libido, potence
  • porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus

vyšetření:
Hlavní klinické projevy:
  • změna vzhledu (zvětšení nosu, rtů, jazyka, zesílení kůže, zvětšení hřebenů obočí, horní a dolní čelisti, prognathie, rozšíření mezizubních prostor - diastema, zvětšení končetin).
  • zvětšení vnitřních orgánů - splanchnomegálie
  • seborrhea, hyperhidróza, akné
  • známky hromadné tvorby chiasmal-solární oblasti: bolest hlavy, poruchy zorného pole, paréza hlavových nervů
  • parestézie, artralgie, radikulární a tunelové syndromy
  • arteriální hypertenze, kardiomegalie
  • sklon k novotvarům (polypy gastrointestinálního traktu, nodulární struma, děložní myom)

Laboratorní výzkum:
  • biomický krevní test: hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie
  • hladina IRF-1 v krvi. Lze jej měřit kdykoli během dne, hladovění není nutné. (LEO - B).
Při interpretaci indikátoru IRF-1 je třeba mít na paměti, že během těhotenství je možné jeho falešné zvýšení díky produkci velkého počtu malých molekul STH s dostatečnou biologickou aktivitou placentou..
K falešnému poklesu hladiny IGF-1 může dojít u systémových onemocnění, rozsáhlých popálenin a chirurgických zákroků v břiše, selhání jater a ledvin, chronické podvýživy, diabetes mellitus. V případě nekompenzovaného diabetes mellitus u pacienta s klinickými příznaky akromegalie je po kompenzaci metabolismu sacharidů nutné znovu stanovit hladinu IRF-1..

Při vysoké úrovni IRF-1 je nutné:

  • studium hladiny růstového hormonu na pozadí OGTT (75 g glukózy per os se stanovením hladiny růstového hormonu každých 30 minut po dobu 2 hodin). Normální hladiny růstového hormonu po zátěži glukózy v kterémkoli ze 4 bodů jsou nižší než 1 ng / ml.
  • stanovení hladin prolaktinu za účelem identifikace smíšeného (STH / PRL-vylučujícího) adenomu hypofýzy
  • studium hladin ACTH, kortizolu, TSH, lehkého T4, LH, FSH, testosteronu, estradiolu, osmolality plazmy a / nebo relativní hustoty moči, zejména v případě makroadenomu (UD - A) s cílem vyloučit hypopituitarismus.

Instrumentální výzkum:
  • kontrastní výpočetní / magnetická rezonance zobrazování sella turcica;
  • PET, pokud existuje podezření na přítomnost ektopického nádoru vylučujícího STH nebo somatoliberin;
  • Měření tloušťky měkkých tkání nohy v oblasti patní kosti (norma pro muže je do 21 mm, u žen - do 20 mm);
  • vyšetření fundusu;
  • Goldmanova perimetrie.

Indikace pro odbornou konzultaci:
  • oční lékař - hodnocení stavu fundusu, zorných polí, optických nervů;
  • neurochirurg - řešení otázky účelnosti chirurgické léčby;
  • onkolog - vyloučení novotvarů konečníku.

Diagnostický algoritmus:

Diferenciální diagnostika

DiagnózaOdůvodnění diferenciální diagnostikyPrůzkumyKritéria pro vyloučení diagnózy
Extrahypofýza akromegalieKlinické projevy akromegalieHladiny IGF 1 a STH během OHGT, MRI hypofýzy se zvýšením kontrastuZvýšená sekrece STH a IGF-1.
Adenom hypofýzy nebyl detekován
AkromegaloidismusKlinické projevy akromegalieHladiny IGF 1 a STH během OGTT, MRI hypofýzy se zvýšením kontrastuÚroveň IGF-1 je normální.
Adenom hypofýzy nebyl detekován
HypotyreózaKlinické projevy akromegalieHladiny IGF 1 a STH během OGTT, MRI hypofýzy se zvýšením kontrastu
TTG, svT3, svT4
TTG ↑ T4 ↓
Úroveň IGF-1 je normální.
Adenom hypofýzy nebyl detekován
Pachydermo-periostózaKlinické projevy akromegalie + změny na kůži, kloubechHladiny IGF 1 a STH během OGTT, MRI hypofýzy se zvýšením kontrastuÚroveň IGF-1 je normální.
Adenom hypofýzy nebyl detekován
+ další klinické projevy
Pagetova nemocKlinické projevy akromegalie + změny v kostech a kloubechHladiny IGF 1 a STH během OGTT, MRI hypofýzy se zvýšením kontrastuÚroveň IGF-1 je normální.
Adenom hypofýzy nebyl detekován
+ další klinické projevy
McCune-Albrightův syndrom
Klinické projevy akromegalie + osteofibrální dysplázie, lokální dermatopatie, změny vzhleduHladiny IGF 1 a STH během OGTT, MRI hypofýzy se zvýšením kontrastuÚroveň IGF-1 je normální.
Adenom hypofýzy nebyl detekován
+ další klinické projevy

Léčba

Přípravky (účinné látky) používané při léčbě
Bromokriptin (Bromokriptin)
Kabergolin
Lanreotid
Oktreotid

Léčba (ambulance)

TAKTIKA LÉČBY NA AMBULATORNÍ ÚROVNI

Bezdrogová léčba
Dodržování stravy (převaha ve stravě potravin obsahujících pomalu stravitelné sacharidy), jemný režim

Léčba drogami:
Cíle léčby:

  • eliminace (nebo blokování) zdroje hypersekrece STH;
  • normalizace nebo snížení na bezpečnou úroveň sekrece GH a IGF-1;
  • eliminace klinických příznaků onemocnění;
  • zlepšení kvality života pacientů.
Konzervativní terapie se častěji používá jako doplněk chirurgické a / nebo radiační léčby. Provádí se po dlouhou dobu, často na celý život.

Seznam základních léků (100% pravděpodobnost použití);

Farmakologická skupinaMezinárodní nechráněný název drogyZpůsob aplikaceÚroveň důkazů
Analogy somatostatinu s dlouhodobým účinkem
Lanreotid
60 - 120 mg 1krát za 28 dní, s / cA
Analogy somatostatinu s dlouhodobým účinkemOktreotid10-30 mg jednou za 28 dní i / mA
Farmakologická skupinaMezinárodní nechráněný název drogyZpůsob aplikaceÚroveň důkazů
agonisty dopaminubromokriptin
Uvnitř
od 10 do 20 mg / den ve 2-4 dávkách
Účinně snižuje sekreci GH pouze u 10% pacientů
agonisty dopaminukabergolinUvnitř
v dávce 0,5 mg 3x týdně až 0,5 mg denně
normalizuje sekreci STH pouze u 30% pacientů

Chirurgický zákrok: ne.

Další řízení:
Při léčbě dlouhodobě působícími analogy somatostatinu

  • účinnost léčby dlouhodobě působícími analogy somatostatinu by měla být sledována každé 3-4 měsíce (IGF-1 nebo OGTT se stanovením STH). V případě nedostatečné účinnosti se dávka léku zvyšuje nebo se léčba zvyšuje dalšími léky..
  • k rozhodnutí o účelnosti další medikamentózní léčby u pacientů, kteří dosáhli remise léku, je třeba ji 1-2 roky po zahájení léčby přerušit na 1–2 měsíce a stanovit hladinu IGF-1. Pokud je IGF-1 udržován na normální úrovni bez farmakoterapie, může být léčba přerušena.
  • Ultrazvuková kontrola jater, žlučových cest - jednou ročně.

U pacientů, kteří podstoupili radiační terapii:
  • Jednou za rok jsou stanoveny TSH, T4, kortizol, pohlavní hormony k detekci hypopituitarismu, v případě potřeby se provádí hormonální léčba.
  • Dohled neurochirurgem
  • CT nebo MRI - kontrola se provádí 6-12 měsíců po operaci, poté jednou ročně.
  • Vyšetření oftalmologem pro kontrolu zraku jednou ročně.
  • Diagnostika a léčba komplikací akromegalie - diabetes mellitus, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční atd..

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu
  • snížení závažnosti nebo vymizení řady klinických příznaků onemocnění:
  • snížení bolesti hlavy, pocení;
  • změkčení obličejových rysů, zmenšení velikosti rukou, nohou;
  • zvýšená pracovní kapacita;
  • obnovení reprodukční funkce.
  • Normalizace úrovně IRF-1
  • Obnova normální sekrece GH, potvrzená funkčními testy
  • Obnova zorných polí

Léčba (nemocnice)

Bezdrogová léčba

Radiační terapie [1]
Existují dva hlavní typy radiační terapie: tradiční frakční radiační terapie a stereotaktická radiační terapie / radiochirurgie. Frakční radioterapie je zpravidla předepisována v dávce 160-180 rad 4-5krát týdně po dobu 5-6 týdnů v celkové dávce 4500-5000 rad. Načasování nástupu remise po tomto typu radiační terapie je od 5 do 20 let. (UD-V).
Stereotaktická radiochirurgie zahrnuje: gama nůž, cyber nůž a lineární urychlovač využívající vysokoenergetické fotony. Při ozařování gama nožem se v úzkém poli generuje koncentrace gama paprsků vycházejících z 201 zdrojů obsahujících radioaktivní kobalt-60. Načasování nástupu remise během stereotaktické radiochirurgie je od 2 do 7 let (UD - C).

Jako primární metoda léčby se používá pouze v případě, že není možné provést adenomektomii:
- přítomnost absolutních kontraindikací pro chirurgickou léčbu
- kategorické odmítnutí operace pacientem
- nedostatek účinku nebo nesnášenlivost farmakoterapie
(úroveň důkazu doporučení C).

Jako další metoda:
- pro agresivní nádory hypofýzy s invazí do okolních struktur, včetně kavernózních dutin a dokonce i spánkových laloků (úroveň důkazu: C).
- v případě neúplného odstranění adenomu, zejména v kombinaci s nepříznivým histologickým obrazem (velké množství mitóz, vysoký index proliferace Ki-67, buněčná atypie) za účelem potlačení další buněčné proliferace a hyperprodukce STH.
(Úroveň důkazu C)
- pacienti, kteří jsou rezistentní na léčbu analogy somatostatinu nebo mají závažné kontraindikace pro tento typ léčby (úroveň důkazu C).

Léčba drogami

Cíle léčby:

  1. Normalizace hormonálních parametrů [1]:
Cílové hodnoty založené na metaanalýze [8]
- STH ≤ 2,5 ng / ml (≤ 1 μg / l s vysoce citlivou metodou stanovení) - při léčbě dlouhodobě působícími analogy somatostatinu
- minimální úroveň STH / CGTT

Farmakologická skupinaMezinárodní nechráněný název drogyZpůsob aplikaceÚroveň důkazů
Analogy somatostatinu s dlouhodobým účinkemLanreotid
60 - 120 mg jednou za 28 dní, s / cA
Analogy somatostatinu s dlouhodobým účinkemOktreotid10-30 mg jednou za 28 dní i / mA
Farmakologická skupinaMezinárodní nechráněný název drogyZpůsob aplikaceÚroveň důkazů
agonisty dopaminubromokriptin
Uvnitř
od 10 do 20 mg / den ve 2-4 dávkách
účinně snižuje sekreci STH pouze u 10% pacientů
agonisty dopaminukabergolinUvnitř
v dávce 0,5 mg 3x týdně až 0,5 mg denně
normalizuje sekreci STH pouze u 30% pacientů

Chirurgický zákrok
transfenoidní adenomektomie pod kontrolou neuronavigace. Transkraniální přístup se používá jen zřídka.
Volba operativní metody je určena velikostí adenomu a stupněm extracelulárního šíření. V případě potřeby se obě metody aplikují postupně..

Další řízení

  • po chirurgickém zákroku a radiační terapii je pacient sledován endokrinologem v místě bydliště a v případě potřeby absolvuje patogenetickou terapii podle indikací.
  • pooperační monitorování
  • Hormonální kontrola účinnosti předepsané léčby v časném pooperačním období (5-8 dní) spočívá ve stanovení STH.
  • Po 3, 6 a 12 měsících a poté jednou za čtvrtletí se během OGTT provede stanovení IGF-1 nebo STG. Hladiny STH 0,4 μg / ml (při použití hypersenzitivních testů) nebo 1 μg / ml (při použití citlivých testů) znamenají remisi;
  • V prvních 1–10 dnech se stanoví tropické hormony. Hormonální substituční léčba by měla začít doplňováním deficitu glukokortikoidů. Jmenování léků na štítnou žlázu je možné nejdříve po 1-2 měsících.
  • U pacientů s remisí léku se pro stanovení reziduální funkce hypofýzy 1-2 roky po zahájení léčby doporučuje přerušit léčbu pod kontrolou IGF-1 na 1 až 2 měsíce. Pokud je IGF-1 udržován na normálních úrovních, léčba je přerušena.
  • U pacientů užívajících dlouhodobě působící analogy somatostatinu - ultrazvukové monitorování jater a žlučových cest jednou ročně.
  • U pacientů, kteří podstoupili radiační terapii, se stanoví TSH, svT4, ACTH, kortizol, gonadotropní hormony, pohlavní hormony, prolaktin jednou ročně a v případě potřeby se provádí hormonální substituční léčba.
  • Pozorování neurochirurga, CT a MRI - po 6-12 měsících.
  • Vyšetření oftalmologem pro kontrolu zraku jednou ročně.
  • Diagnostika a léčba komplikací akromegalie - diabetes mellitus, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční atd..

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu
Snížení závažnosti nebo zmizení:
  • bolesti hlavy, pocení, otok obličeje, paží, nohou
  • změkčení obličejových rysů, zmenšení velikosti rukou, nohou
  • zvýšená pracovní kapacita
  • normalizace úrovně IRF-1
  • obnovení normální sekrece růstového hormonu, potvrzené funkčními testy
  • obnova zorných polí

Kritéria remise akromegalie [1,2,4,5]
Kompletní remise
  • Nedostatek klinických příznaků aktivity
  • STH bazální
  • Minimální úroveň STH na pozadí OGTT
  • Normální úroveň IRF-1 podle pohlaví a věku.

Nedostatek remise
  • Existují klinické příznaky aktivity
  • Minimální hladina STH na pozadí OGTT> 1 ng / ml (> 2,7 mU / l)
  • Zvýšená úroveň IRF-1.

Hospitalizace

INDIKACE HOSPITALIZACE S OZNAČENÍM TYPU NEMOCNICE

Indikace pro plánovanou hospitalizaci:
1. Potřeba ověřit diagnózu akromegalie a určit taktiku provedení plánované hospitalizace na regionálním endokrinologickém oddělení.
2. Chirurgická léčba (transnasální adenomektomie pod kontrolou neuronavigace) - plánovaná hospitalizace na specializovaných neurochirurgických odděleních. Doba hospitalizace - v průměru 14 až 21 dní.
3. Dynamické pozorování a léčba komplikací akromegalie - plánovaná hospitalizace na regionálním specializovaném endokrinologickém nebo terapeutickém oddělení (5-14 dní) *
4. Provedení kurzu gama terapie pro pacienta (6-7 týdnů)

Indikace pro pohotovostní hospitalizaci
Na neurochirurgické oddělení:

  • prudké postupné zhoršování zraku
  • neuropatie párů hlavových nervů I, III, IV, VI během posledních 10–14 dnů
  • krvácení do nádoru

Na endokrinologické oddělení:

  • projevy hypo- a panhypopituitarismu.

Informace

Zdroje a literatura

  1. Zápis ze zasedání Smíšené komise pro kvalitu zdravotnických služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2018
    1. 1) Dedov I.I., Melnichenko G.A. a další. Akromegalie: klinika, diagnostika, diferenciální diagnostika, léčebné metody "klinické pokyny 2014, 37 s. 2) Sh. Melmed, M.D. Bronstein, Ph. Chanson et all. Konsenzuální prohlášení o terapeutických výsledcích akromegalie // Nature Reviews Endocrinology 14, P. 552-561 (2018) 3) Dedov I.I., Melnichenko G.A. a další národní směrnice endokrinologie, Under. Vyd. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moskva, „GEOTAR - Media“, 2017 633 - 646. 4) Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonski K., P. Reed Larsen. Endokrinologie podle Williamse. Neuroendocrinology, Moscow, Reed Elsiver, 2010, 277 - 311,5) Melmed S, Colao A, Barkan Aetal (2009) Guidelines for Acromegaly Management: An Update. J Clin Endocrinol Metab 94: 1509-1517 6) Laurence Katznelson, John L.D. Atkinson, David M. Cook, Shereer Z. Ezzat, Amir H. Hamrahium, Karen K. Miller. Lékařské pokyny pro klinickou praxi pro diagnostiku a léčbu akromegalie - AKTUALIZACE z roku 2011. Endokrinní praxe. Vol 17 (Suppl 4), July / August, 2011.7) Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, Bennet A, Caron P (2007) Dlouhodobé (až 18 let) vystavení hypersekreci / IGF-1 a velikost novotvaru po počátečním podání analogu somatostatinu (SSTa) u pacientů s HH ClinEndocrinol (Oxf) 67: 282–288 8) Cozzi R, Montini M, Attanasio R, Albizzi M, Lasio G, Lodrini S, Doneda P, Cortesi L, Pagani G (2006) Primární léčba akromegalie oktreotidem LAR: dlouhodobá (do devět let) prospektivní studie účinnosti léku při regulaci aktivity onemocnění a snižování novotvaru. J. Clin. Endokrinol. Metab 91: 1397-1403. 9) Holdaway I.M. a kol., Eur J Endocrinol, 159: 89-95,2008

Informace

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:

  1. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorka lékařských věd, profesorka, vedoucí oddělení endokrinologie JSC „Kazašská lékařská univerzita dalšího vzdělávání“, předseda RPO „Asociace endokrinologů Kazachstánu“;
  2. Ainur Kasimbekovna Dosanova - kandidátka lékařských věd, docentka katedry endokrinologie Kazašské lékařské univerzity dalšího vzdělávání JSC, tajemnice Asociace endokrinologů Kazachstánu;
  3. Danyarova Laura Bakhytzhanovna - kandidátka lékařských věd, vedoucí katedry postgraduálního a dalšího vzdělávání vědeckého výzkumného ústavu JSC pro kardiologii a vnitřní nemoci, vedoucí endokrinologického kurzu;
  4. Raisova Aigul Muratovna - kandidát lékařských věd, lékař nejvyšší kategorie, vedoucí terapeutického oddělení 1 Vědecko-výzkumného ústavu kardiologie a vnitřních chorob JSC;
  5. Satbayeva Elmira Maratovna - kandidátka lékařských věd, docentka, vedoucí. Ústav farmakologie JSC "National Medical University".


Recenzenti:
Nurbekova Akmaral Asylovna - doktorka lékařských věd, profesorka endokrinologického ústavu JSC "National Medical University".

Údaj o podmínkách revize protokolu: revize protokolu 5 let po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.

Top