Kategorie

Zajímavé Články

1 Testy
"Hodnocení inzulínové rezistence. Indexy Caro a HOMA "
2 Hrtan
5 onemocnění štítné žlázy
3 Rakovina
CleverMindRu
4 Testy
Nádorový marker CA - 19-9, krev
5 Rakovina
Vitamin D, 25-hydroxy (kalciferol)
Image
Hlavní // Testy

Co je AMH hormon a proč ho musíte sledovat


Anti-Müllerian hormon (AMH) je důležitý hormon, který naznačuje schopnost počat dítě. Pokud je žena normální, existuje velká šance na porod a určení času nástupu menopauzy. Normální ukazatele AMG lze nyní zjistit z tabulky s vědomím věku.

Jaké funkce plní AMG v těle ženy?

Hormon plní v ženském těle následující důležité funkce:

  • zajišťuje růst a vývoj zdravých folikulů, zrání ženských zárodečných buněk;
  • zlepšuje produkci estrogenu;
  • zahajuje proces přípravy ženského těla na početí;
  • vytváří příznivé podmínky pro úspěšnou práci hormonu stimulujícího folikuly;
  • ovlivňuje uvolňování ženských zárodečných buněk do vejcovodů;
  • chrání tělo ženy během ovulace před účinky vnějšího prostředí;
  • určuje zásoby folikulů ve vaječnících;
  • zodpovědný za stárnutí vaječníků a jejich vyčerpání;
  • ovlivňuje vzhled ovariální dysfunkce.

AMG má zvláštnosti: její výsledky nezávisí na každodenních činnostech, výživě, užívání léků, které ovlivňují sekreci hormonů, a změnách, které jsou pozorovány v těle ženy během období porodu a po jeho narození. Jeho uvolňování do krve závisí na přítomnosti vajec. Hormon neovlivňuje měsíční cyklus. Pokud to není normální, ohrožuje to vzhled neplodnosti..

Indikace pro analýzu

V případě opakovaných neúspěšných pokusů o početí dítěte se doporučuje provést analýzu ke stanovení hladiny hormonu.

Kromě toho musíte předat analýzu v následujících případech:

  • podezření na neplodnost za neznámých okolností;
  • vysoké hladiny hormonu stimulujícího folikuly;
  • neúspěšné pokusy o IVF;
  • přítomnost diagnózy - polycystický vaječník;
  • antiandrogenní terapie a kontrola procesu;
  • detekce různých nádorů vaječníků;
  • zhoršený nebo předčasný sexuální vývoj;
  • nedostatek menstruace z neznámých důvodů;
  • časná menopauza;
  • obezita v reprodukčním věku.

Proč se mění hormonální indikátor

Míra AMH se může zvýšit v následujících případech:

  • změny v AMH receptorech;
  • polycystický vaječník;
  • nedostatek ovulace;
  • provádění antiandrogenní terapie;
  • bilaterální kryptorchismus;
  • endokrinní anovulační neplodnost;
  • problémy s receptory LH a FSH;
  • benigní a maligní nádory na vaječnících;
  • opožděná puberta.
AMG: norma u žen závisí na věku. Níže uvedená tabulka ukazuje, o jaké ukazatele jde..

S věkem sekrece hormonu do krve prudce klesá..

Kromě věku ho mohou snížit následující faktory:

  • obezita, která se objevila u ženy ve věku 30-40 let;
  • porušení sexuálního vývoje;
  • hypogonadotropní hypogonadismus;
  • snížená ovariální rezerva;
  • anarchismus;
  • nástup menopauzy;
  • dysgeneze pohlavních žláz;
  • nemoci související s reprodukčním systémem.

Jak se správně připravit na test

Je důležité se na zkoušku připravit. Krev je odebrána z loketní žíly (minimálně 6 ml).

Příprava zahrnuje následující fáze a funkce:

  1. Darujte krev ráno na lačný žaludek;
  2. Vyloučte alkohol ze stravy 3-4 dny před odchodem do nemocnice;
  3. Nedávejte krev, když jste nemocní nebo po nedávné nemoci;
  4. Je lepší zapomenout na fyzickou aktivitu 1 den před testem;
  5. Vyvarujte se emocionálních zážitků, stresujících zátěží;
  6. Neužívejte hormonální léky 2 dny před darováním krve;
  7. Nekuřte 1 hodinu před nadcházející procedurou;
  8. Odmítněte pít silnou kávu a černý čaj;
  9. Neužívejte léky (pokud je to nezbytné, informujte svého lékaře);
  10. Relaxujte asi 15 minut. na chodbě před odběrem krve;
  11. Několik dní před provedením testů se omezte v přejídání;
  12. Nejezte moučné jídlo, nepijte nápoje sycené oxidem uhličitým (tučná jídla by měla být také zlikvidována);
  13. Krev pro hormony by měla být odebrána pouze tehdy, když se cítíte dobře;
  14. Nemůžeš si čistit zuby;
  15. Pijte málo vody;
  16. Týden před zákrokem nedělejte rentgenové záření, tomografii a ultrazvuk.

Výsledky budou hotové za 1 den.

Až se otestují

Chcete-li určit den analýzy ukazatelů AMG, měli byste se poradit s gynekologem nebo endokrinologem a určit normální ukazatele věku podle tabulky. Lékaři doporučují darovat krev 3. den cyklu.

To je vhodné pro ženy:

  • kteří mají pravidelný menstruační cyklus;
  • příprava na postup IVF nebo během rehabilitace po narození dítěte;
  • mít k dispozici diagnózy, které mění menstruační cyklus;
  • s předčasnou menopauzou.

Někteří gynekologové mohou být testováni 4. a 5. den cyklu. Pokud dojde k vážnému onemocnění, které ovlivňuje hodnoty AMH, mohou lékaři poslat do nemocnice, aniž by případ odložili na zítra. Při úplné nepřítomnosti menstruace můžete test absolvovat každý den.

Kontraindikace při provádění analýzy

Kontraindikace pro provedení analýzy mohou být:

  • přítomnost akutních respiračních onemocnění spojených s horními dýchacími cestami;
  • přítomnost akutních respiračních virových a nachlazení;
  • při užívání hormonálních léků nemůžete darovat krev, zvláště pokud máte problémy se štítnou žlázou;
  • je zakázáno provádět rozbor při užívání jakýchkoli léků, včetně homeopatických;
  • přítomnost zánětlivých procesů v genitální oblasti.

Žena v době zkoušky musí být zcela zdravá.

Tabulka norem AMH podle věku u žen

Sekrece anti-Müllerova hormonu se může kdykoli změnit, což je považováno za samozřejmost.

Ukazatele normy AMH u žen podle věku:

Věk ženy (dívky, dívky)Množství anti-Müllerianského hormonu v krvi
Od dětství do 14-16 let3,3-1 ng / ml
Období, během kterého dochází k rychlému dozrávání genitálií dospívajících dívek (16-19 let)1,9-2 ng / ml
Příznivý věk pro narození dítěte (19-40 let)2,2-7 ng / ml
Období nástupu menopauzy a menopauzy (40-55 let)1,1 ng / ml nebo méně (hladina AMH se bude každý rok snižovat)

Analýza se provádí od 3 do 5 dnů cyklu, pokud je pravidelná každý měsíc. S nepravidelným menstruačním cyklem lze studii provést v kterýkoli kalendářní den. Pravdivost a spolehlivost získaných výsledků závisí na tom, jak se žena připravila na testy..

Je možné otěhotnět samostatně s nízkým AMH

Vzhledem k tomu, že hormon přímo ovlivňuje fungování vaječníků a zrání vajíček, při jeho nízké hladině může dojít k nedostatečné ovulaci. Bude těžké otěhotnět samostatně, bude to trvat od 6 měsíců do 3 let. Musíte vyhledat pomoc od gynekologa, který vás pošle na ultrazvukové vyšetření.

Pokud po ultrazvukovém vyšetření dokáže gynekolog zjistit přítomnost ovulace během 3 menstruačních cyklů, bude žena s nízkým hormonem schopna počat dítě sama nebo souhlasit s IVF.

S ne tak kritickým indikátorem nízkého AMH by měl být FSH předán (pokud výsledek není extrémně vysoký, existuje možnost porodit dítě samostatně). Lékař určí možné příčiny odchylky od normy.

Nástupu těhotenství lze zabránit nepatologickými ukazateli reprodukčního systému, jako jsou:

  • menopauza;
  • kouření;
  • obezita;
  • nekvalitní odběr vzorků biologického materiálu;
  • chirurgický zákrok;
  • dlouhodobé užívání antikoncepce a hormonálních léků;
  • chemoterapie;
  • stres a cvičení.

Na pozadí problémů s hormony je možné sebepojetí. Pokud je hladina AMH příliš nízká, lékaři doporučují provést postup implantace oplodněného dárcovského vajíčka (uchýlit se k IVF).

Jak hladiny AMH ovlivňují těhotenství

Indikátory AMG ovlivňují nitroděložní vývoj dítěte. Jsou sledovány prostřednictvím prenatálních screeningů. Jsou prováděny dvakrát za těhotenství. Důležité: AMG ovlivňuje stanovení a formování pohlaví dítěte v embryonálním období. Za nízkou cenu se může narodit dítě neurčeného pohlaví (hermafrodit).

Hormon ovlivňuje produkci progesteronu a estrogenu. Ovlivňuje růst mléčných žláz. Při nedostatku AMH se u dítěte mohou objevit chromozomální abnormality.

Ovlivňuje průtok krve děložními cévami. To pomáhá připravit nastávající matku na krmení dítěte. Podmínky těhotenství, tvorba orgánů a tkání dítěte závisí na hormonu.

Se špatnými výsledky existuje pravděpodobnost ukončení těhotenství a výskytu mnoha patologií při dalším vývoji. Proto i po příznivém pojetí stojí za to být neustále sledováni lékaři, pokaždé, když darujete krev, abyste určili hladinu AMH v něm.

AMG a IVF

Pokud se indikátor anti-Müllerova hormonu u žen s věkem snížil, znamená to malou šanci na početí dítěte. V tomto případě je obtížné najít ženské reprodukční buňky schopné rychlého početí. Potřebné embryo se získá ve zkumavce a poté se implantuje do těla nastávající matky.

Při nízké úrovni funkční rezervy nemusí dojít k fúzi mužských a ženských zárodečných buněk. Zkušení odborníci doporučují uchýlit se k dárcovství zárodečných buněk mužského a ženského pohlaví. Oplodnění in vitro lze provést pouze v případě, že výsledky AMG nejsou nižší než 0,8.

Větší odchylka neumožňuje výběr požadovaného počtu zralých vajíček pro fúzi se spermatem a výsledkem je embryo.

Před procedurou IVF by žena měla podstoupit hormonální terapii, pomocí které je možné zvýšit počet zralých ženských zárodečných buněk. Léčba nepoškozuje zdraví žen. Terapie může být pro ženské tělo škodlivá. Pokud jsou výsledky hormonální terapie špatné, uchylují se k jiným opatřením.

Po hormonální terapii začnou lékaři IVF. Vezmou si defekt z vaječníků, oplodní vajíčka a přesadí je. Poté je hotové embryo transplantováno do těla nastávající matky. V přípravné fázi vypracovávají gynekologové několik protokolů. Budou stimulující (krátké a dlouhé).

Dlouhé lékaři stráví 7 dní před nástupem menstruace. Pokud existuje dlouhý protokol, lékaři sledují ženu po dobu 30 a 40 dnů. Po zákroku můžete získat asi 25 embryí. Prostřednictvím stimulace mohou gynekologové získat velké množství zdravých reprodukčních buněk. Během zákroku existuje riziko - riziko ovariální hyperstimulace, která vede k obrovským komplikacím.

Krátký protokol začíná 2. - 3. den menstruačního cyklu. Během této doby se uvolní malé množství zralých vajíček. Poté nejsou plodná vajíčka vždy získána. Krátký protokol je vhodný pro ženy, které nemají problémy s endokrinními žlázami a reprodukčním systémem obecně.

Nízký AMH nemusí vždy znamenat, že koncepce je nemožná. Je důležité diagnostikovat příčiny prudkého poklesu hormonu v krvi, doporučuje se znovu absolvovat všechny testy a podstoupit léčbu v nemocnici se zkušenými odborníky.

Negativní dopad IVF na ženské tělo:

  • negativní dopad po hormonální terapii;
  • ovariální hyperstimulační syndrom;
  • výskyt vícečetných těhotenství;
  • heterotopická koncepce;
  • malformace dítěte.

Způsoby, jak zvýšit anti-Müllerian hormon s lidovými léky

U žen je požadována alternativní medicína k normalizaci hladin AMH.

Pokud se po ošetření v nemocnici nic nezmění, můžete použít následující lidové recepty:

  • používání odpadních produktů včel (při absenci alergické reakce na med);
  • užívání vitaminu D;
  • časté procházky na ulici;
  • zhubnout;
  • zbavit se špatných návyků (kouření a pití alkoholických nápojů);
  • vzdejte se tučných, kořeněných, uzených a slaných jídel, normalizujte svůj jídelníček;
  • jíst potraviny bohaté na vlákninu;
  • nepijte sódu a ovocné džusy;
  • úplně opustit cukrovinky, mouku, těstoviny, silný čaj a kávu.

Užitečné recepty:

  • Šalvějová infuze podle tradičních léčitelů pomáhá normalizovat hormonální hladinu u žen. Za tímto účelem napařte 25 g šalvějových listů v horké vodě (250 ml). Umístěte roztok na teplé místo. Chladnička. Kmen. Pijte 3krát denně po jídle.
  • Čaj z pelyňku také zvýší hladinu AMH v krvi. Vařte 35 g dílů pelyňku ve 300 ml horké vody. Počkejte, až směs vře. Po vaření na mírném ohni. Vyjměte ze sporáku. Ochladit. Každý den třikrát 25 ml.
  • Infúze bórové dělohy. Část rostliny zalijte 250 ml horké vody. Nechte to vařit. Pijte dvakrát denně, 125 ml.
  • Tinktura z bílé mochny. Nalijte 25 ml rostlinných částí 550 ml horké vody. Kmen. Ochladit. Pijte dvakrát denně, 25 kapek.
  • Zázračná sbírka v krátké době zvýší anti-Müllerian hormon. Je nutné namíchat sušené řeřichy, okvětní lístky růží, heřmánek, měsíček, přesličku polní, kozlíku lékařského, pelyněk, divokou růži, jitrocel, kopr, řebříček, světlušku a kopřivu. Do toho všeho nalijte 35 ml horké vody. Směs dusíme na mírném ohni asi 15 minut. Ochladit. Kmen. Pijte 3krát denně po jídle.
  • Infuze děložních hřebíčků také rychle zvýší hodnoty AMH. Vařte 35-40 g rostliny s 350-400 ml horké vody. Nechte to vařit. Přeceďte přes hustý hadřík nebo plátno. Pijte 35 ml 4krát denně.

Dieta ke zvýšení hladiny AMH

Norma AMH u žen podle věku může být dosažena racionalizací výživy.

Pro dosažení dobrých výsledků by žena měla do své stravy zahrnout následující potraviny:

  • Miláček;
  • čerstvá zelenina, ovoce;
  • čerstvě vymačkané džusy;
  • nízkotučné mléko;
  • dušené a vařené maso;
  • sója;
  • Termíny;
  • zelený čaj a ibišek;
  • odvar z ovsa;
  • vitamín C;
  • kořen lékořice;
  • Mátový čaj;
  • Kvetoucí Sally;
  • fytosteroly;
  • luštěniny;
  • sazenice pšenice;
  • cibule, houby, česnek;
  • kuřecí vejce;
  • ovesné vločky.

Je nutné vyloučit ze stravy následující potraviny:

  • plody moře;
  • Ryba;
  • avokádo;
  • chřest;
  • mandle;
  • Červené víno;
  • tučné maso;
  • kečup, majonéza;
  • mastná zakysaná smetana;
  • alkoholické nápoje;
  • horké omáčky;
  • semena;
  • hranolky, krekry;
  • mouka (koláče, palačinky);
  • energetické nápoje.

Hormon AMG ovlivňuje vývoj embrya uvnitř ženského těla. Normální ukazatele lze určit podle věku v tabulce. V případě odchylky od normy podle výsledku analýzy je nutné vyhledat kvalifikovanou pomoc lékařů: gynekologa a endokrinologa a lidové léky, pokud jsou použity, jsou pouze po dohodě s ošetřujícím lékařem.

Autor článku: Timokhina Angelina

Design článku: Oleg Lozinsky

Anti-Müllerian hormon: indikátor vaší plodnosti

Jedním z indikátorů možné neplodnosti je hladina anti-Müllerova hormonu v těle ženy. Na základě tohoto ukazatele se odborníci na plodnost rozhodnou, zda se uchýlí k IVF a zda použijí dárce vajíček. Co je tento hormon, je možné zvýšit jeho hladinu a obecně proč je „anti-Muller“?

Kdo byl „proti Muellerovi“?

Hormon dostal své neobvyklé jméno anti-Müllerian na počest německého přírodovědce Johanna Müllera, který žil v 19. století. Právě tento vědec zjistil, že lidská embrya až do 6. týdne mají stejný vývoj genitálií - to je takzvaný „Müllerianův vývod“, ze kterého se potom u žen tvoří vagina, děloha a vejcovody. U budoucích mužů se v 9. týdnu embryonálního vývoje začne uvolňovat speciální hormon, který „nastartuje“ vývoj Müllerova vývodu jiným způsobem - přemění ho na nadvarlete. Vzhledem k tomu, že jeho působení je zaměřeno „proti“ ženské cestě vývoje Müllerova vývodu, byl hormon nazýván anti-Müllerian (AMG - anti-Müllerian hormon).

Funkce anti-Müllerian hormonu v těle ženy

Normálně se AMH začíná produkovat ještě před narozením, během 32–36 týdnů těhotenství. Do puberty je však jeho množství zanedbatelné. Koncentrace AMH prudce stoupá během puberty a dosahuje maxima mezi 20. a 30. rokem věku. Sekrece hormonu dále klesá, ale zůstává stabilní až do menopauzy. Proč se jeho obsah tak mění??

"Antimulleriánský hormon u žen se produkuje přímo ve folikulích - buňkách granulózy, jedné z vrstev obklopujících vajíčko." AMH však neprodukují všechny folikuly, ale pouze ty, které jsou připraveny k okamžitému růstu a v budoucnu k ovulaci..

Obecně se počet vajíček v těle ženy určuje v době jejich snášení, v 11-12 týdnech nitroděložního vývoje. Okamžitě však také začíná reverzní proces odumírání primárních folikulů, kterému se říká atrézie. Takže v době narození počet vajíček v těle novorozené dívky několikrát klesá, až na 1,5 milionu, a v době první menstruace jich není více než 300 tisíc..

Celé toto obrovské množství folikulů je ve „spícím“ stavu a nikdy nebude použito - jedná se o takzvané primordiální folikuly o velikosti přibližně 50 mikronů (lze je najít pouze při mikroskopickém vyšetření tkání). Za celý život ženy nemůže dospět více než 500 z nich..

Tento proces je spuštěn hormonem stimulujícím folikuly (FLH), který se začíná v pubertě produkovat v mozku (hypofýze). Samozřejmě, že ne všechny folikuly dozrávají najednou - přibližně 25 folikulů je současně v preantrální a antrální fázi vývoje. Jejich velikost je již od 150 do 500 mikronů a lze je snadno zjistit (a spočítat) během ultrazvukového vyšetření.

"Jeden (někdy dva nebo tři) folikuly dosáhnou stádia ovulace současně a anti-Müllerian hormon je na cestě" inhibuje ". Na jedné straně podporuje růst a vývoj preantrálního folikulu, na druhé straně částečně inhibuje působení FSH a brání současnému spuštění všech 25 folikulů.

Když velikost folikulu dosáhne přibližně 8 mm (fáze velkého antrálního folikulu), místo toho se začne produkovat další anti-Müllerian hormon, nazývaný inhibin B. Poskytuje zpětnou vazbu hypofýze - „to je ono, již se nevytváří FSH, požadovaný počet folikulů připravených k ovulaci již byl dosažen“.

Proč odborníci na plodnost věnují tolik pozornosti anti-Müllerian hormonu

Jak jste si pravděpodobně uvědomili, anti-Müllerian hormon se vyrábí přímo zráním folikulů. Jeho množství nezávisí na fázi menstruačního cyklu. Jeho koncentrace nemá přímý vliv na procesy početí a těhotenství (protože se přestává produkovat ve zralém vajíčku).

„Protože anti-Müllerian hormon se produkuje ve folikulích, které jsou připraveny na růst a vývoj, jeho množství nám umožňuje docela přesně určit takzvanou„ ovariální rezervu “- kolik folikulů je potenciálně vůbec připraveno na ovulaci, což znamená, jak velká je pravděpodobnost početí.

Samozřejmě je možné odhadnout počet antrálních folikulů pomocí ultrazvuku, ale taková studie je subjektivní a její výsledky nevyhnutelně závisí jak na kvalitě použitého vybavení, tak na dovednostech specialisty. Analýza AMG je nestranná a zcela přesná, proto se používá při přípravě na postup IVF.

AMG: normální, snížené a zvýšené hodnoty

Jak jste si všimli, koncentrace AMH v těle ženy se zvyšuje v době puberty, dosahuje maxima na vrcholu plodnosti od 20 do 30 let a postupně klesá na nulu v menopauze.

Průměrné normální hladiny anti-Müllerianského hormonu v různých věkových skupinách

Stáří

Obsah AMG, ng / ml krve

Anti-Müllerian hormon u žen: funkce, norma a příčiny odchylky

Anti-Müllerian hormon u žen (AMH) je látka produkovaná vaječníky. Je zodpovědný za tvorbu zralých vajíček. AMH neovlivňuje menstruační cykly a nezávisí na FSH (folikuly stimulující hormon).

Na produkci tohoto hormonu nemají vliv žádné vnější faktory (výživa, hormonální příjem, životní styl). Pokud to neodpovídá normě, hrozí to neplodností. Proto se všem ženám doporučuje pravidelně darovat krev a znát hladinu jejich AMH.

  • 1 Funkce anti-Müllerian hormonu
  • 2 Účel měření úrovně AMH
  • 3 Načasování dárcovství krve
  • 4 normy AMH v různých věkových kategoriích
  • 5 Nízké hladiny hormonů
  • 6 Zvýšené úrovně AMH

Tento hormon dostal své jméno díky německému vědci Müllerovi, který zjistil, že embryonální vývoj mužů a žen probíhá stejným způsobem. Všechna embrya mají speciální hadičku, která se u chlapců vstřebává 9-10 týdnů po oplodnění. U dívek se z této trubice tvoří děloha a pochva. Od 32. týdne těhotenství začínají folikuly plodu produkovat AMH.

Po narození bude hladina hormonů u dívky nízká a v době puberty výrazně stoupne. Během tohoto období je počet zdravých vajec asi 400-500 tisíc. Říká se jim ovariální rezerva. V každém cyklu dozrává několik vajec, ale vychází nejvyšší kvalita. Hladiny anti-Müllerianových hormonů se snižují s nástupem menopauzy, kdy jsou vajíčka pryč.

Anti-Müllerian hormon u žen má dvě funkce:

  • zajišťuje růst folikulů a zrání oocytů;
  • stimuluje syntézu estrogenu pod vlivem FSH.

Hladina hormonů závisí na zásobě vajíček ve vaječnících ženy. Pokud sledujete úroveň AMH, můžete zjistit, jak jsou utraceny. Díky této vlastnosti se hodnotí stav reprodukčního systému..

Anti-Müllerian hormon a ovariální rezerva

Kromě toho obsah hormonů určuje:

  • šance na přirozené početí;
  • proveditelnost IVF;
  • stanovení nástupu menopauzy asi 4 roky před rozvojem tohoto stavu.

Odborníci doporučují nulipární dívky co nejdříve, aby začaly pravidelně sledovat hladinu anti-Müllerova hormonu. Je těžké zabránit jejímu poklesu, ale vede k neplodnosti. V tomto případě se doporučuje extrahovat a zmrazit vlastní vejce, dokud hladina AMH neklesne na velmi nízkou hodnotu..

Krevní test na AMG by měl být proveden 3. - 5. den cyklu ráno. To lze provést v jakékoli laboratoři..

Před darováním krve se musíte řádně připravit na analýzu:

  • nic tu není;
  • vyhnout se stresu;
  • nekuřte a nepijte alkohol denně;
  • vyloučit těžkou fyzickou aktivitu za 3 dny.

Nedodržení těchto pravidel povede k nesprávným výsledkům.

Normální hladina tohoto hormonu je u každé ženy individuální. Záleží na tom, kolik vajec bylo původně uloženo. Často se stává, že ženy ve věku 45 let jsou schopné otěhotnět a u 25letých dětí se zásoba vajec končí a pravděpodobnost početí se výrazně sníží.

Pravidelnost změn hladiny hormonu je uvedena v tabulce:

StáříZměny hladin hormonů
12-14 let (puberta)AMG začíná růst
20-30 letHladina hormonů dosahuje svého maxima
Po 30 letech a před menopauzouIndikátor začíná pomalu klesat
MenopauzaHodnota hormonu je 0, protože vaječníky přestanou fungovat

Tabulka ukazuje normální průměrné hodnoty hormonu v závislosti na věku:

StáříObsah anti-Müllerianových hormonů, ng / ml krve
Až 10 let (před pubertou)1.8-3.4
10-20 let (začátek reprodukčního věku)2.1-6.8
20-30 let3.2-7.3
30-50 let6.8-2.6
50-55 let (menopauza)2.6-1.1
55 let a starší1.1-0

V reprodukčních letech jsou hladiny AMH nad 7,3 ng / ml považovány za zvýšené. Normální hodnoty jsou 4 - 7,3 ng / ml. Index anti-Müllerianových hormonů 0,3-2,2 ng / ml je považován za nízký a těhotenství je v tomto případě nemožné.

AMH se také mírně mění během menstruačního cyklu - ve folikulární fázi se její hladina zvyšuje, během ovulace dosahuje svého maxima, na začátku luteální fáze se mírně snižuje a nemění se do konce další menstruace.

Pokud testy ukazují nízkou hladinu AMH v krvi ženy v reprodukčním věku, znamená to následující charakteristiky těla:

  • časná puberta, v důsledku čehož končí dodávka folikulů;
  • blížící se menopauza;
  • genetické poruchy ve vývoji vaječníků.

V těchto případech je nemožné zvýšit množství hormonu..

Hladina hormonu může klesat s nadváhou, různým poškozením vaječníků (trauma, chirurgický zákrok, chemoterapie). V tomto případě, když je odstraněna příčina nesprávné funkce vaječníků, je možné obnovit hladinu AMH.

Pomocí léků nebude možné zvýšit hladinu tohoto hormonu. Léky se však používají k odstranění příčin, které ovlivnily pokles, ak stimulaci vaječníků. Léky jsou předepsány ke zlepšení průtoku krve do vaječníků a odstranění zánětu..

Čím nižší je hladina AMH, tím menší je šance na přirozené otěhotnění. V tomto případě se doporučuje IVF..

Důvody pro zvýšení anti-Müllerian hormonu:

  • vrozené patologie ve vaječníkových tkáních;
  • pozdní nástup puberty;
  • prováděla radiační terapii pro rakovinu;
  • dlouhodobé užívání antidepresiv;
  • užívání léků k odstranění nádoru;
  • zhoubný nádor ve vaječníku;
  • přenesené infekční nemoci (příušnice, tuberkulóza, syfilis a další patologické stavy, při nichž je postiženo mnoho orgánů najednou);
  • polycystický vaječník;
  • kouření a zneužívání alkoholu;
  • stres;
  • chronická onemocnění;
  • užívání léků ke stimulaci ovulace.

Přebytek AMH naznačuje vážné problémy v těle, což vyžaduje důkladný výzkum odborníků. Překročení indikátorů negativně ovlivňuje stav ledvin, srdce, dýchacích orgánů a nervového systému.

Pokud je hodnota AMH překročena, doporučují se další studie a léčba, jejichž hlavním cílem je normalizace hladiny hormonů. V každém případě se používají různé metody. Pokud žena chce otěhotnět, je předepsána umělá stimulace ovulace pomocí následujících léků:

  • Menogon;
  • Klostilbegit;
  • Puregon.

Prognóza v tomto případě bude pozitivní, pokud budou dodržena všechna doporučení odborníka.

Podle nedávných studií je podávání polyfunkčního hormonu DHEA účinné při zvyšování počtu vajíček. Je však povoleno jej užívat pouze pod dohledem lékaře. Konvenční hormonální látky nejsou schopné zvýšit počet životaschopných vajíček.

Bylo také zjištěno, že hladiny hormonů v létě jsou o 18% vyšší než v zimě. Proto se doporučuje opalovat se a jíst potraviny bohaté na vitamin D:

  • kaviár;
  • mastné ryby (treska, losos);
  • žloutky;
  • vepřová játra;
  • zelenina.

Zvýšení AMG můžete upravit pomocí lidových prostředků. Před jejich použitím se však doporučuje poradit se s odborníkem. Recepty:

Anti-Müllerian hormon

Anti-Müllerian hormon zajišťuje diferenciaci pohlaví v embryu a také se podílí na spermatogenezi a zrání folikulů. Slouží jako indikátor funkce pohlavních žláz a slouží ke zjištění příčiny narušené diferenciace pohlaví, mužské a ženské neplodnosti, jakož i při diagnostice některých nádorů.

AMG, Mullerova inhibiční látka.

Anglická synonyma

Anti-Müllerian hormon, AMH, Müllerův inhibiční faktor, MIF, Müllerian-inhibující hormon, MIH, Müllerian-inhibující látka, MIS.

Ng / ml (nanogram na mililiter).

Jaký biomateriál lze použít pro výzkum?

Jak se správně připravit na studium?

  • Nejezte 12 hodin před vyšetřením.
  • Vyvarujte se užívání estrogenů a androgenů do 48 hodin od studie.
  • Nekuřte 30 minut před testováním.

Obecné informace o studii

Anti-Müllerian hormon (AMH) je normálně syntetizován pouze Sertoliho buňkami varlat (jak během embryonálního vývoje, tak po narození) a granulovanými buňkami vaječníků (pouze po narození). To dostalo jeho jméno od jedinečné vlastnosti inhibice vývoje ženských reprodukčních struktur od rudimentu zvaného Müllerian potrubí. Přestože se pohlaví dítěte určuje v době početí, až do 6. týdne těhotenství má plod nediferencované reprodukční pohlavní žlázy a základy vnitřních reprodukčních struktur obou pohlaví: mezonefritický kanál (Vlk) a paramesonephritický kanál (Müller). Zpočátku se plod vyvíjí v ženském vzoru. V tomto případě Müllerianův kanál stimuluje vývoj dělohy, vejcovodů a horní části pochvy a buňky Vlčího kanálu jsou zničeny. A naopak, za přítomnosti potlačujících faktorů je Mullerianův kanál zničen a Wolfov vede k nadvarlím, chámovodu a semenným váčkům - k vývoji reprodukčního systému tedy dochází podle mužského typu. Jedním z těchto faktorů, které nakonec anatomicky tvoří mužské pohlaví dítěte, je anti-Müllerian hormon. Je produkován Sertoliho buňkami varlat přibližně od 7. týdne embryonálního vývoje. Jeho hlavní funkcí je potlačit tvorbu ženských reprodukčních struktur z Müllerova vývodu. Pokud má geneticky mužský plod mutace v genu pro anti-Müllerovy hormony nebo mutace v genu jeho receptoru, pokračuje vývoj Müllerova vývodu a spolu s vnitřními mužskými reprodukčními strukturami se tvoří ženské reprodukční struktury (děloha, vejcovody nebo děložní čípek). V tomto případě má dítě normálně vyvinutá varlata, vnitřní mužské reprodukční struktury (nadvarlete, chámovody a semenné váčky) a vnější mužské pohlavní orgány, pohlaví při narození je definováno jako mužské a nelze u něj předpokládat vývojovou anomálii.

Další důležitou funkcí AMG je snížit varlata z břišní dutiny do šourku. Když je AMG odmítnuto, sestup varlat je narušen. Zpožděný sestup varlat (kryptorchismus) je nejčastější patologií urogenitálního systému u chlapců; vyskytuje se u 30% předčasně narozených dětí a u 5% narozených dětí. Sestup varlat se zpravidla stále vyskytuje spontánně do 3. měsíce života. Pokud se tak nestane do 6 měsíců, provede se operace k přesunu varlat z břišní dutiny nebo tříselného kanálu do šourku (orchidopexie). Většina pacientů s nedostatkem nebo necitlivostí na AMH má kryptorchismus, proto jim je předepsána tato operace. Často se během orchidopexie nacházejí další vnitřní ženské reprodukční struktury a navrhuje se syndrom perzistentního Müllerova vývodu. Kromě anatomických vad, které zvyšují pravděpodobnost tříselné kýly u dětí, je tento syndrom spojen s neplodností..

Lékaři pozorující chlapce s kryptorchismem čelí určitým obtížím. Taková patologie se může objevit jak v rozporu se sestupem varlat, tak v jejich nepřítomnosti. Tyto odchylky mají zcela odlišnou prognózu a léčbu, proto je nutná jejich správná diferenciální diagnóza. Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekci testikulární tkáně v břišní dutině nebo tříselném kanálu pouze v 70-80% případů, zatímco AMG je specifickým (98%) a citlivým (91%) indikátorem přítomnosti testikulární tkáně. Pozitivní test na AMG u chlapce naznačuje porušení sestupu varlat, které lze napravit chirurgickým zákrokem. Absence AMH umožňuje diagnostikovat anorchii (vrozenou bilaterální absenci varlat), u které není chirurgický zákrok indikován. V tomto ohledu lze měření AMG použít pro diferenciální diagnostiku kryptorchismu.

Koncentrace AMG se významně mění po celý život. Hladina AMH u chlapce je při narození nízká, ale významně stoupá o 6 měsíců. V dětství a dospívání se AMH postupně snižuje a dosahuje nejnižších hodnot v dospělosti. Na rozdíl od novorozených chlapců je hladina AMH u kojenců obvykle velmi nízká (nedetekovatelná) a zůstává jím i v dětství a dospívání. Během puberty u dívek se mírně zvyšuje a v dospělosti odpovídá dospělosti u mužů. Hladiny AMH po menopauze nejsou obvykle stanoveny. Koncentrace AMH u chlapců a dívek během novorozeneckého a raného dětství se tedy významně liší; proto lze AMH použít k diagnostice syndromů narušené diferenciace pohlaví. Pokud má dítě vnější genitální struktury s ženskými i mužskými vlastnostmi, AMG v kombinaci s některými dalšími ukazateli umožňuje nejen určit skutečné pohlaví, ale také identifikovat příčinu porušení pohlavní diferenciace. Například izolovaná dysfunkce Leydigových buněk produkujících testosteron je doprovázena nedostatečným vývojem vnějších mužských pohlavních orgánů, zatímco koncentrace AMH syntetizovaného Sertoliho buňkami zůstává normální. Naopak nedostatečný vývoj vnějších mužských pohlavních orgánů, který je výsledkem nedostatečného vývoje varlat, doprovázeného ztrátou buněk Sertoli i Leydig, je charakterizován nízkou hodnotou AMH. Novorozené dívky mají velmi nízkou hladinu AMH (nezjištěno). V tomto ohledu lze analýzu AMG použít při diagnostice narušené sexuální diferenciace a identifikaci její příčiny..

Navzdory skutečnosti, že hlavní funkce AMG je realizována během vývoje embrya, tento hormon po narození plní řadu úkolů. V těle dospělého muže se podílí na regulaci syntézy androgenů. Hladina AMH v séru u mužů s neobstrukční azoospermií (nepřítomnost spermií v ejakulátu kvůli jejich zhoršené tvorbě) je o 50% nižší než u pacientů s obstrukční azoospermií (nepřítomnost spermií v ejakulátu kvůli obstrukci chámovodu). Tento laboratorní indikátor je ještě přesnější metodou diferenciální diagnostiky dvou variant azoospermie než tradičně používaný test na folikuly stimulující hormon (FSH), proto lze k identifikaci příčiny mužské neplodnosti použít AMH..

V těle ženy se AMH podílí na zrání folikulů a na jejich výběru pro ovulaci. Je syntetizován granulovanými buňkami rostoucích folikulů, inhibuje růst sousedních primordiálních folikulů a také snižuje citlivost rostoucích folikulů na působení FSH. To vše přispívá ke konečnému zrání a ovulaci jednoho folikulu každý měsíc. Protože syntéza AMG se provádí pěstováním folikulů, jejich počet se odhaduje podle jeho koncentrace. Na druhé straně počet rostoucích folikulů odráží počet klidových primordiálních folikulů, které se nazývají funkční rezerva vaječníků. Tato rezerva klesá s věkem i v podmínkách doprovázených předčasnou menopauzou (například při chemoterapii). Posouzení funkční rezervy pomocí AMG vám umožňuje odpovědět na mnoho otázek. Moderní žena poměrně často záměrně odkládá narození dítěte. Současně bylo prokázáno, že pravděpodobnost početí prvního dítěte do 1 roku ženou nad 31 let je ve srovnání s mladšími ženami snížena šestkrát. Ve věku 41 let vedou kvantitativní a kvalitativní změny folikulů v drtivé většině případů k takzvané přirozené neplodnosti a vyskytuje se mnohem dříve než menopauza. Posouzení funkční rezervy vaječníků nám proto umožňuje určit přibližný věk menopauzy a neplodnosti (neplodnosti), které mohou mladé ženy brát v úvahu při plánování těhotenství. Nízká hladina AMH naznačuje nástup menopauzy v příštích 5 letech. Výhodou testu AMH je, že koncentrace tohoto hormonu se významně nemění během menstruačního cyklu a také zůstává konstantní z jednoho cyklu do druhého..

Hodnocení funkční rezervy vaječníků pomocí AMG se také provádí při výběru a přípravě pacientů na programy oplodnění in vitro pro léčbu ženské neplodnosti. Pacientky s nedostatečnou funkční rezervou vaječníků a sníženou hladinou AMH horší reagují na stimulaci ovulace a k jejich těhotenství dochází méně často. Na druhé straně se AMG používá k hodnocení rizika nadměrné stimulace ovulace. Nejen, že je doprovázen břišním diskomfortem a tvorbou defektnějších vajíček, ale může také vést k život ohrožujícímu stavu - ovariální hyperstimulační syndrom. AMG umožňuje identifikovat pacientky s vysokým rizikem nadměrné stimulace ovulace, což je nezbytné pro další výběr optimálního režimu léčby neplodnosti.

AMH je marker pro nádory vaječníků pocházející z granulárních buněk (nádory granulózových buněk). Představují asi 3% ovariálních novotvarů. Nejběžnější je takzvaná dospělá varianta nádoru, která je pozorována u žen před a po menopauze (průměrný věk, kdy je nádor diagnostikován, je 51 let). Současně se zvýšenou produkcí AMG se významně zvyšuje množství estrogenu, což vede k hyperplazii endometria, která se projevuje menstruačními nepravidelnostmi v premenopauzálním období. U postmenopauzálních žen se hyperestrogenismus nejčastěji projevuje děložním krvácením nebo adenokarcinomem endometria. U mužů je nadbytek estrogenu doprovázen gynekomastií. Mezi další vzácné hormonálně aktivní nádory vaječníků patří Sertoliho buněčné nádory. V obou případech se úroveň AMH výrazně zvýší.

Ve fázi sledování léčby nádoru lze použít opakované testy na AMG.

K čemu se výzkum používá?

  • Pro diferenciální diagnostiku příčin kryptorchismu: opožděný sestup varlat nebo anorchie (stejně jako syndrom přetrvávajícího Müllerova vývodu).
  • Diagnostikovat porušení genderové diferenciace a identifikovat jeho příčinu.
  • Pro diagnostiku neobstrukční azoospermie jako příčiny mužské neplodnosti.
  • Posoudit funkční rezervu vaječníků za účelem plánování těhotenství a předpovědi načasování menopauzy.
  • Identifikovat skupiny pacientů s nedostatečnou nebo nadměrnou reakcí na stimulaci ovulace během programů oplodnění in vitro a korekci léčby ženské neplodnosti.
  • Pro diagnostiku nádorů z granulózních buněk vaječníků a varlat a kontrolu nad jejich léčbou, jakož i pro diagnostiku novotvarů z Sertoliho buněk.

Kdy je studie naplánována?

  • S kryptorchismem - absence varlat v šourku u novorozeného chlapce.
  • Pokud má novorozenec vnější genitální struktury, které mají jak ženské, tak mužské vlastnosti.
  • V diferenciální diagnostice obstrukční a neobstrukční azoospermie.
  • Když se předpokládá věk nástupu neplodnosti a menopauzy.
  • Při identifikaci skupin pacientů: a) s nedostatečnou odpovědí na stimulaci ovulace a nepříznivou prognózou těhotenství; b) s nadměrnou reakcí na stimulaci ovulace a nepříznivou prognózou vývoje syndromu ovariální hyperstimulace.
  • Pro příznaky hyperestrogenismu u žen (děložní krvácení) a u mužů (gynekomastie).

Co znamenají výsledky?

Podlaha

Věk (roky) / Tannerova fáze

Referenční hodnoty, ng / ml

Jak identifikovat anti-Müllerian hormon

Anti-Müllerian hormonální funkce

Hormon reprodukčního zdraví - AMH

Anti-Müllerian hormon (AMH) je jedním ze zástupců transformujících růstových faktorů, bez nichž není možný adekvátní růst a diferenciace tkáňových struktur těla, zejména reprodukčního systému žen a mužů. Hlavním bodem práce AMG je omezit procesy nadměrného růstu gonadálních buněk u obou pohlaví a na rovnováze AMH a jiných pohlavních hormonů (FSH, androgeny, estrogeny) závisí adekvátní sexuální vývoj člověka a jeho schopnost reprodukovat potomstvo..

V ženském těle dochází k syntéze AMG v granulózních buňkách mladých forem ovariálních folikulů, jejichž průměr obvykle nepřesahuje 4 až 8 mm. Růst pozdějších a větších folikulů je spojen s účinkem FSH na ně. Hlavní funkcí AMG ve vaječnících ženy je tedy příprava folikulů, jejich výběr a nábor. Přiměřené množství AMH naznačuje dobrou ovariální rezervu, tj. Dostatečný přísun folikulů do vaječníků ženy, které, až dospějí, poskytnou funkční vajíčko. Je obzvláště důležité zohlednit tuto rezervu v oblasti technologií asistované reprodukce. Koncentrace hormonu u žen je znatelně spojena se sexuálním vývojem, rozkvětem a zánikem jejich reprodukčních funkcí: zvyšuje se v pubertě, zůstává v reprodukčním období na vysoké úrovni, klesá v menopauze.

Úroveň AMH klesá během puberty u chlapců

U mužů se AMH tvoří ve speciálních buňkách semenných tubulů ve varlatech. Již po 9 týdnech nitroděložního vývoje podporuje AMH částečnou resorpci Müllerova vývodu v mužském embryu, orgánu, z něhož se v ženském embryu tvoří téměř všechny genitálie. Nejvyšší koncentrace AMH u mužů je pozorována během novorozeneckého období a v prepubertálním období, kdy je množství testosteronu stále nízké. Androgeny a vyvíjející se spermie inhibují AMH, proto jeho množství u dospělých mužů klesá. AMH u mužů je tedy indikátorem vzniku funkce varlat; podle jeho množství je možné diagnostikovat opoždění nebo předčasný sexuální vývoj. Rovněž podporuje tvorbu nadvarlete a jeho prolaps do šourku..

Míra AMH u žen

Životní období, věkNormy, ng / ml
Prepubertální období (0-12 let)

Jaká analýza pomáhá určit hladinu AMH: podstata metody

Hladina AMH se stanoví v séru

Koncentrace anti-Müllerova hormonu se měří v žilním séru pacienta. K tomu je krev odebraná z žíly umístěna do speciální odstředivky, která odděluje kapalnou část krve od vytvořených prvků. Sérum se podrobí enzymově vázané imunosorbentní zkoušce (ELISA), při které se používá speciální enzymem značený konjugát a chromogen. Tyto látky spolu s jednotkami hormonu mění barvu vzorku materiálu odebraného pro výzkum. Poslední fází studie je spektrofotometrie vzorku a matematické výpočty zařízení, která poskytují informace o koncentraci hormonu v krvi..

Nejkomplexnější metodou pro vyšetření hormonálního stavu, která je obzvláště důležitá před procedurou IVF, je test EFORT. Jedná se o dvoudenní studii, která zahrnuje:

  • odběr krve první den ke stanovení množství AMH, FSH, LH a inhibinu B - hormonů, které ovlivňují zrání folikulů a jejich rezervy ve vaječnících;
  • subkutánní podávání rekombinantního lidského FSH;
  • odběr krve druhý den k opětovnému studiu koncentrací AMH a inhibinu B..

Normálně bude dobrá ovariální folikulární rezerva indikována zvýšením inhibinu B a snížením AMH ve druhém testu.

Obvykle trvá krevní test na AMG (včetně EFORT) v laboratoři 2-3 pracovní dny. Výzkum je drahý, proto je ve veřejných nemocnicích extrémně vzácný, obvykle se pacienti uchylují ke službám soukromých laboratoří.

Indikace a příprava na analýzu

Výzkum AMG se používá v gynekologické praxi

Indikace pro analýzu pro AMG:

  • diagnostika předčasné puberty;
  • diagnostika opožděného sexuálního vývoje;
  • diagnostika kryptorchismu a anorchismu, hodnocení sexuálních funkcí u mužů;
  • stanovení ovariální rezervy u žen v předvečer postupu IVF, umělé oplodnění, zejména u pacientů v pozdním reprodukčním období;
  • historie neúspěšných pokusů o IVF, nedostatečná odpověď vaječníků na stimulaci;
  • neplodnost nebo problémy s koncepcí implicitního původu;
  • diagnostika rakoviny vaječníků z granulózových buněk, kontrola stavu během léčby;
  • diagnóza syndromu polycystických vaječníků;
  • zvýšené hladiny FSH;
  • diagnostika intersexuálních poruch (nedostatečná diferenciace pohlavních charakteristik);
  • komplexní diagnostika menopauzálních změn;
  • výsledky antiandrogenní terapie.

Před výzkumem je důležité pamatovat na zvláštnosti stravy.

Příprava na analýzu se provádí obecně. Krev pro výzkum se obvykle odebírá ráno, nalačno, po 8–14 hodinách hladovění přes noc. Pokud však není možné tuto podmínku dodržet, lze krev darovat kdykoli během dne, nejdříve však 3-4 hodiny po jídle. 2-3 dny před analýzou se doporučuje dodržovat jemný dietní režim (snížit příjem mastných, těžko stravitelných, sladkých jídel, vyloučit alkohol), snížit fyzickou aktivitu, stres a pokusit se normalizovat spánkové vzorce. Ráno při analýze je třeba vyloučit kouření a stravování, ale můžete pít čistou vodu.

Užívání léků a období menstruačního cyklu neovlivňují množství hormonu, takže analýzu lze provést v jakýkoli vhodný den. Avšak za přítomnosti akutních zánětlivých onemocnění (například akutní respirační infekce, pneumonie, onemocnění gastrointestinálního traktu, močových a pohlavních cest) stojí za to odložit analýzu až do vyléčení nebo do stavu stabilní remise.

AMH a těhotenství

Kolísání hladin AMH může způsobit nemožnost početí

Problémy s počátkem mohou nastat při nízké i vysoké koncentraci tohoto hormonu.

Zvýšení AMH může naznačovat onemocnění polycystických vaječníků nebo nádor granulózních buněk těchto žláz. Obě patologie mohou vést k nepravidelné menstruaci a ovulaci, zhoršení celkového blaha ženy, onkologický proces může ohrozit život pacientky. Proto jsou tyto procesy v těle relativní kontraindikací pro těhotenství. Se silnou touhou ženy je však možné plánovat těhotenství, a to i pomocí umělých metod oplodnění, ale veškerá tato činnost by měla být prováděna až po úpravě stavu pacienta, například po léčbě rakoviny.

Snížení AMH v těle ženy z přirozených důvodů nastává během menopauzy, kdy se funkce vaječníků postupně snižuje. Těhotenství je v tomto případě samozřejmě nepravděpodobné. Pokud však žena, která je blízko menopauze, chce otěhotnět, ale má potíže s přirozeným počátkem, lze použít různé reprodukční technologie. V tomto případě je logické zkoumat rezervy folikulů ve tkáni vaječníků, což dokazuje hladina AMH v těle..

Obezita je faktor ovlivňující hladinu AMH

Nejoptimálnější věk pro početí dítěte je 20–35 let. Pokles AMH u ženy v reprodukčním věku může být s těžkou obezitou, onemocněním hypotalamu a hypofýzy, nedostatečným vývojem vaječníků, vrozenými anatomickými a fyziologickými anomáliemi, selháním funkce vaječníků po chemoterapii, radiační terapií, operacemi s úplným nebo částečným odstraněním tohoto orgánu. V některých z těchto případů je nutná lékařská korekce stavu pacienta, po které lze obnovit reprodukční funkci. Atrofie nebo odstranění orgánu však vede k úplné neplodnosti ženy..

Nejpříznivější koncentrace anti-Müllerova hormonu pro těhotenství ve věku 22-30 let je 3,0-4,5 ng / ml. Adekvátní hladina AMH v IVF je 0,1 - 1,0 ng / ml. Je třeba si uvědomit, že při koncentraci AMG 0,1 ng / ml nebo nižší je IVF s největší pravděpodobností neúčinná..

Top