Kategorie

Zajímavé Články

1 Testy
Krevní test na TSH - jak správně darovat, míra TSH
2 Jód
Tradiční metody léčby polycystických vaječníků
3 Hrtan
Léky na štítnou žlázu
4 Rakovina
Autoimunitní onemocnění: seznam, příčiny
5 Rakovina
Viz 1 měsíc
Image
Hlavní // Testy

Angiotensin


Angiotensin (řecky Angeion - céva + latinsky Tensio - napětí) je biologicky aktivní oligopeptid, který zvyšuje krevní tlak; v těle se vyrábí ze séra α2-globulinu pod vlivem starého reninu. Se snížením přívodu krve ledvinami a nedostatkem iontů sodíku v těle se renin uvolňuje do krve, která se syntetizuje v juxtaglomerulárním aparátu ledvin. Jak reninová proteináza ovlivňuje sérový α2-globulin (tzv. Hypertenzinogen), zatímco se odštěpuje dekapeptid nazývaný angiotensin 1. Pod vlivem konvertázy (ACE) se od fyziologicky inertní molekuly angioteninu I odštěpují 2 aminokyseliny (leucin a histidin) a biologicky aktivním oktapeptidem je angiotensin 2, který má vysokou fyziologickou aktivitu. Významná část těchto transformací nastává, když krev prochází plícemi. Je třeba poznamenat, že angiotensin je rychle degradován angiotensinázami (zejména aminopeptidázou), k tomu dochází odštěpením aminokyselin z N-terinálního konce peptidové molekuly. Je důležité vědět, že poločas angiotensinu je 60–120 sekund. Angiotensinázy se nacházejí v mnoha tkáních, ale jejich nejvyšší koncentrace je v erytrocytech. Kromě výše uvedeného je třeba dodat, že existuje mechanismus pro zachycení molekul angiotensinu cévami vnitřních orgánů. Komplex biologicky aktivních látek, které na sebe vzájemně působí, tvoří takzvaný systém renin-angiotensin-aldosteron, který se podílí na regulaci krevního oběhu a metabolismu vody a soli..

Angiotensin je rozpustný v ledové kyselině octové, ve vodě a v ethylenglykolu, ale špatně rozpustný v ethanolu, nerozpustný v ethyl chloroformu, etheru; degraduje v biologických tekutinách a v alkalickém prostředí obsahujícím angiotensinázy; má slabou imunologickou aktivitu. Angiotensin, na rozdíl od norepinefrinu, nezpůsobuje uvolňování krve z depa a pokud jde o sílu a povahu vazokonstrikčního účinku, významně převyšuje norepinefrin. Tato skutečnost je vysvětlena přítomností citlivých receptorů angiotensinu pouze v prekapilárních arteriolech, které jsou v těle umístěny nerovnoměrně. Účinek angiotensinu na různé cévy proto není stejný. Systémový presorický účinek se projevuje snížením průtoku krve ledvinami, střevy a kůží a jeho zvýšením v srdci, mozku a nadledvinách. Potenciace práce myokardu levé komory je sekundárním výsledkem změn hemodynamických parametrů, je však třeba poznamenat, že v experimentech na papilárních svalech byl zjištěn mírný přímý potencující účinek angiotensinu 2 na práci srdce. Vysoké dávky angiotensinu 2 mohou způsobit vazokonstrikci v mozku a srdci. Angiotensin 2 má přímý účinek na srdce a cévy a nepřímo prostřednictvím účinku na centrální nervový systém a žlázy s vnitřní sekrecí, zvyšuje sekreci norepinefrinu a adrenalinu nadledvinkami, což zvyšuje vazokonstrikční sympatické reakce a účinky na exogenní norepinefrin. Účinek angiotensinu 2 na střevní svaly je snížen v důsledku blokády cholinergních účinků atropinsulfátu a naopak je potencován inhibitory cholinesterázy. Základní kardiovaskulární reakce na angiotensin 2 se tvoří jako výsledek jeho přímého účinku na hladké svalstvo cév. Presorický účinek angiotensinu 2 přetrvává po blokádě jak α-, tak β-adrenergních receptorů, po denervaci karotického sinu, transekci vagového nervu, i když se závažnost těchto reakcí může významně lišit. Vliv nervového systému na produkci angiotensinu v krevním séru lze provést pomocí tonusu starých cév, kolísáním krevního tlaku a případně v důsledku přímých účinků na produkci reninu. Adrenergní nervy končí poblíž buněk juxtaglomerulárního komplexu.

Fyziologické funkce angiotensinu 2 v těle:

  1. udržování krevního tlaku na normální úrovni, navzdory rozdílům v příjmu sodíku do těla;
  2. prevence prudkého snížení krevního tlaku;
  3. regulace složení extracelulární tekutiny, zejména iontů sodíku a draslíku.

Angiotensin 2 aktivuje biosyntézu aldosteronu v nadledvinách a následně reabsorpci sodíkových iontů v ledvinách a vede k jeho opoždění v těle. Angiotensin 2 zvyšuje produkci vazopresinu (ADH), což přispívá k zadržování vody v těle, protože ovlivňuje procesy reabsorpce ledvinové vody. Angiotensin 2 současně způsobuje nástup žízně. Angiotensin 2 je důležitým faktorem, který přispívá k udržení homeostázy těla v podmínkách ztráty tekutin, sodíku a snížení krevního tlaku. Zvýšení aktivity systému renin-angiotensin ovlivňuje patogenezi určitých forem arteriální hypertenze, ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cerebrovaskulárních příhod atd. komora, stejně jako stěny krevních cév. Ve farmakoterapii těchto kardiovaskulárních onemocnění má velký význam potlačení účinku angiotensinu 2 na cílové orgány, čehož je dosaženo použitím blokátorů β-adrenergních receptorů (inhibuje uvolňování reninu v ledvinách, a tedy tvorbou meziproduktu - angiotensinu 1), použitím ACE inhibitorů (kaptopril, enalapril, lisinopril, perindopril, moexipril atd.), blokátory receptorů pro angiotensin 2 (losartan, valsartan). Kromě toho se jako antihypertenzivum používají přípravky obsahující angiotensin 2 (angiotensinamid)..

Dobré vědět

  • Enalapril
  • Angiotensinogen
  • Kaptopril

© VetConsult +, 2015. Všechna práva vyhrazena. Použití jakýchkoli materiálů zveřejněných na webu je povoleno za předpokladu, že existuje odkaz na zdroj. Při kopírování nebo částečném použití materiálů ze stránek webu je bezpodmínečně nutné umístit přímý hypertextový odkaz otevřený pro vyhledávače umístěné v podnadpisu nebo v prvním odstavci článku.

Angiotensin: syntéza hormonů, funkce, blokátory receptorů

Angiotensin je peptidový hormon, který způsobuje zúžení krevních cév (vazokonstrikce), vysoký krevní tlak a uvolňování aldosteronu z kůry nadledvin do krve.

Angiotensin hraje významnou roli v systému renin-angiotensin-aldosteron, který je hlavním cílem léků snižujících krevní tlak.

Hlavní mechanismus účinku antagonistů receptoru pro angiotensin 2 je spojen s blokádou AT1-receptory, díky kterým je eliminován nepříznivý účinek angiotensinu 2 na cévní tonus a normalizuje se vysoký krevní tlak.

Hladina angiotensinu v krvi se zvyšuje s renální hypertenzí a renálními novotvary produkujícími ledviny a klesá s dehydratací, Connovým syndromem a odstraněním ledvin.

Syntéza angiotensinu

Prekurzorem angiotensinu je angiotensinogen - protein třídy globulinů, který patří mezi serpiny a je produkován hlavně játry.

Produkce angiotensinu 1 probíhá pod vlivem reninu na angiotensinogen. Renin je proteolytický enzym, který patří k nejvýznamnějším renálním faktorům podílejícím se na regulaci krevního tlaku, zatímco sám o sobě nemá presorické vlastnosti. Angiotensin 1 také postrádá vazopresorovou aktivitu a rychle se přeměňuje na angiotensin 2, který je nejúčinnějším ze všech známých presorických faktorů. Konverze angiotensinu 1 na angiotensin 2 nastává v důsledku odstranění C-koncových zbytků pod vlivem enzymu konvertujícího angiotensin, který je přítomen ve všech tkáních těla, ale je nejvíce syntetizován v plicích. Následný rozklad angiotensinu 2 vede k tvorbě angiotensinu 3 a angiotensinu 4.

Schopnost tvořit angiotensin 2 z angiotensinu 1 má navíc tonin, chymasy, katepsin G a další serinové proteázy, což je takzvaná alternativní cesta pro tvorbu angiotensinu 2..

Systém renin-angiotensin-aldosteron

Systém renin-angiotensin-aldosteron je hormonální systém, který reguluje krevní tlak a objem krve v těle.

Léky, které působí blokováním receptorů angiotensinu, byly vyvinuty v průběhu studia inhibitorů angiotensinu 2, které jsou schopné blokovat jeho tvorbu nebo působení a tím snižovat aktivitu systému renin-angiotensin-aldosteron..

Kaskáda renin-angiotensin-aldosteron začíná syntézou preproreninu translací reninové mRNA v juxtaglomerulárních buňkách aferentních arteriol ledvin, kde se z preproreninu tvoří prorenin. Jeho významná část se uvolňuje do krevního řečiště exocytózou, ale část proreninu se přeměňuje na renin v sekrečních granulích juxtaglomerulárních buněk a poté se také uvolňuje do krevního řečiště. Z tohoto důvodu je normální objem cirkulujícího proreninu v krvi mnohem vyšší než koncentrace aktivního reninu. Kontrola produkce reninu je určujícím faktorem v aktivitě systému renin-angiotensin-aldosteron.

Renin reguluje syntézu angiotensinu 1, který nemá žádnou biologickou aktivitu a působí jako prekurzor angiotensinu 2, který je silným přímým vazokonstriktorem. Pod jeho vlivem dochází ke zúžení krevních cév a následnému zvýšení krevního tlaku. Má také protrombotický účinek - reguluje adhezi a agregaci krevních destiček. Angiotensin 2 navíc zvyšuje uvolňování norepinefrinu, zvyšuje produkci adrenokortikotropního hormonu a antidiuretického hormonu a je schopen způsobit žízeň. Zvýšením tlaku v ledvinách a zúžením eferentních arteriol zvyšuje angiotensin 2 rychlost glomerulární filtrace.

Angiotensin 2 působí na buňky těla prostřednictvím receptorů angiotensinu (AT receptory) různých typů. Angiotensin 2 má největší afinitu k AT1-receptory, které jsou lokalizovány hlavně v hladkém svalstvu cév, srdce, některých oblastech mozku, jater, ledvin, kůry nadledvin. Poločas angiotensinu 2 je 12 minut. Angiotensin 3, vytvořený z angiotensinu 2, má 40% své aktivity. Poločas angiotensinu 3 v krvi je přibližně 30 sekund, v tělesných tkáních - 15-30 minut. Angiotensin 4 je hexopeptid a má podobné vlastnosti jako angiotensin 3.

Prodloužené zvýšení koncentrace angiotensinu 2 vede ke snížení citlivosti buněk na inzulín s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus 2. typu.

Angiotensin 2 a extracelulární hladina iontů draslíku patří mezi nejdůležitější regulátory aldosteronu, který je důležitým regulátorem rovnováhy draslíku a sodíku v těle a hraje významnou roli při regulaci objemu tekutin. Zvyšuje reabsorpci vody a sodíku v distálních spletitých tubulech, sbírá potrubí, slinné a potní žlázy a tlusté střevo, což způsobuje vylučování iontů draslíku a vodíku. Zvýšená koncentrace aldosteronu v krvi vede ke zpoždění sodíku v těle a zvýšenému vylučování draslíku močí, to znamená ke snížení hladiny tohoto stopového prvku v krevním séru (hypokalemie).

Zvýšené hladiny angiotensinu

Při dlouhodobém zvyšování koncentrace angiotensinu 2 v krvi a tkáních se zvyšuje tvorba kolagenových vláken a vyvíjí se hypertrofie buněk hladkého svalstva cév. Výsledkem je, že stěny cév zesilují, jejich vnitřní průměr se zmenšuje, což vede ke zvýšení krevního tlaku. Kromě toho dochází k vyčerpání a degeneraci buněk srdečního svalu, následované jejich smrtí a nahrazením pojivovou tkání, což je příčinou rozvoje srdečního selhání..

Prodloužený křeč a hypertrofie svalové vrstvy cév způsobují zhoršení přívodu krve do orgánů a tkání, zejména do mozku, srdce, ledvin a vizuálního analyzátoru. Dlouhodobý nedostatek prokrvení ledvin vede k jejich dystrofii, nefroskleróze a tvorbě selhání ledvin. Při nedostatečném prokrvení mozku jsou pozorovány poruchy spánku, emoční poruchy, snížená inteligence, paměť, tinnitus, bolesti hlavy, závratě atd. Ischemii srdce může komplikovat angina pectoris, infarkt myokardu. Nedostatečné zásobení sítnice krví vede k postupnému snižování zrakové ostrosti.

Renin reguluje syntézu angiotensinu 1, který nemá žádnou biologickou aktivitu a působí jako prekurzor angiotensinu 2, který je silným přímým vazokonstriktorem.

Prodloužené zvýšení koncentrace angiotensinu 2 vede ke snížení citlivosti buněk na inzulín s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus 2. typu.

Blokátory angiotensinu 2

Blokátory angiotensinu 2 (antagonisté angiotensinu 2) jsou skupinou léků, které snižují krevní tlak.

Léky, které blokují receptory angiotensinu, byly vyvinuty v průběhu studia inhibitorů angiotensinu 2, které mohou blokovat jeho tvorbu nebo působení, a tím snižovat aktivitu systému renin-angiotensin-aldosteron. Mezi tyto látky patří inhibitory syntézy rhininů, inhibitory tvorby angiotensinogenu, inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu, antagonisté angiotensinového receptoru atd..

Blokátory (antagonisté) receptoru pro angiotensin 2 jsou skupina antihypertenziv, která kombinují léky, které modulují fungování systému renin-angiotensin-aldosteron prostřednictvím interakce s receptory angiotensinu..

Hlavní mechanismus účinku antagonistů receptoru pro angiotensin 2 je spojen s blokádou AT1-receptory, čímž eliminuje nepříznivý účinek angiotensinu 2 na vaskulární tonus a normalizuje vysoký krevní tlak. Užívání léků této skupiny poskytuje dlouhodobý antihypertenzivní a organoprotektivní účinek..

V současné době probíhají klinické studie zaměřené na studium účinnosti a bezpečnosti blokátorů receptorů pro angiotensin 2..

Angiotensin: hormonální funkce, blokátory receptorů, syntéza

Angiotensin je peptidový hormon, který způsobuje zvýšení krevního tlaku zúžením krevních cév.

Angiotensin v lidském těle plní následující funkce:

  • vyvolává kontrakci periferních krevních cév;
  • stimuluje produkci a sekreci aldosteronu v kůře nadledvin;
  • stahuje cévy v ledvinách, čímž snižuje průtok krve, což má za následek snížení glomerulární filtrace;
  • ovlivňuje centrální nervový systém zvýšením produkce antidiuretického hormonu nebo vazopresinu.

Hormon působí velmi krátkou dobu (několik minut), poté je zničen a tvoří se neaktivní enzymy.

Blokátory receptorů pro angiotensin

Blokátory angiotenzinu 2 (antagonisté angiotensinu 2) zahrnují léky, které snižují krevní tlak. Existují následující skupiny léků, které ovlivňují hladinu hormonu v těle:

  • inhibitory tvorby angiotensinu;
  • inhibitory syntézy reninu;
  • inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu.

Tyto léky interagují s receptory angiotensinu, ovlivňují činnost systému renin-angiotensin-aldosteron, což vede k postupnému nebo prudkému poklesu krevního tlaku.

Účinné látky vstupující do lidského těla blokují receptory AT, díky čemuž je eliminován jeho nepříznivý účinek na cévní tonus a vysoký krevní tlak se vrátí do normálu.

Při užívání léků z této skupiny se často vyskytují následující nežádoucí účinky:

  • bolest hlavy;
  • závrať;
  • nespavost;
  • kašel;
  • nosní kongesce;
  • změny v čelistních dutinách;
  • bolest břicha, hrudníku, nohou;
  • nevolnost;
  • nadýmání;
  • svalová slabost;
  • zvýšená únava.

Méně často se u pacientů užívajících léky z této skupiny vyvine anémie, anafylaktické reakce, kopřivka, poruchy zraku, faryngitida, laryngitida, krvácení z nosu, zácpa, gastritida, dermatitida, suchá kůže, plešatost. Léčba může někdy vést k duševním poruchám, které se projevují jako poruchy spánku, noční můry, úzkost, zmatenost, deprese.

Pokud se v těle po dlouhou dobu zvyšuje hladina angiotensinu 2, zvyšuje se počet kolagenových vláken, což vede k hypertrofii buněk hladkého svalstva cév..

Kontraindikace pro léčbu jsou následující nemoci a / nebo stavy:

  • závažné selhání jater;
  • stav po transplantaci ledviny;
  • těhotenství a kojení;
  • individuální nesnášenlivost komponent.

Lék na snížení krevního tlaku, dávkování, trvání léčby a režim by měl předepsat lékař po osobní konzultaci.

Syntéza hormonů

Produkce angiotensinu 1 pochází z angiotensinogenu, který je zase syntetizován v játrech. Tato látka je proteinem třídy globulinů souvisejících s serpiny. Renin (proteolytický enzym) působí na angiotensinogen. Nemá žádné presorické vlastnosti, ale aktivně se podílí na regulaci krevního tlaku.

Angiotensin 1 postrádá aktivitu vazopresoru. Rychle se přeměňuje na angiotensin 2 v důsledku odstranění koncových C-koncových zbytků. Tento proces je stimulován enzymy konvertujícími angiotensin, které se nacházejí ve všech tkáních těla, ale většina z nich se nachází v plicích. Angiotensin 2 je jedním z nejúčinnějších ze všech presorických faktorů. Jeho produkce je také ovlivněna toninem, chymázou, katepsinem G (tato cesta je považována za alternativní). V budoucnu bude také štěpen angiotensin 2 s tvorbou angiotensinu 3 a 4.

Systém renin-angiotensin-aldosteron je komplex hormonů, které regulují krevní tlak a objem krve. Zpočátku ledviny produkují preprorenin. Následně se převede na renin. Jeho značné množství je vhozeno do krevního řečiště. Renin reguluje produkci angiotensinu 1, což je prekurzor hormonu typu II.

Změny v hormonální aktivitě

Aktivita hormonu se zvyšuje s následujícími patologiemi:

  • renální hypertenze;
  • maligní nebo benigní novotvary v oblasti ledvin, které produkují renin;
  • ischemie ledvin;
  • užívání perorálních kontraceptiv.

Systém renin-angiotensin-aldosteron je komplex hormonů, které regulují krevní tlak a objem krve.

Aktivita angiotensinu se může snížit, pokud má pacient následující onemocnění:

  • primární hyperaldosteronismus vyplývající z nádorů nadledvin;
  • odstranění ledviny;
  • dehydratace těla.

Důsledky vysokých hladin hormonů

Pokud se hladina angiotensinu 2 v těle zvyšuje po dlouhou dobu, zvyšuje se počet kolagenových vláken, v důsledku čehož jsou buňky hladkého svalstva cév hypertrofovány. Následně to může vést k zesílení stěn cév, což negativně ovlivňuje jejich průměr. Zúžení tepen a žil vede k vysokému krevnímu tlaku.

Dalším důsledkem zvýšení hladiny angiotensinu 2 v těle je dystrofie a vyčerpání buněk srdečního svalu. Později zemřou a jsou nahrazeny pojivovou tkání, která může způsobit srdeční selhání..

Cévní problémy vedou k tomu, že je narušen přívod krve do tkání a dochází k hypoxii. Výsledkem je vývoj následujících patologií:

  • kardiovaskulární systém: angina pectoris, ischemie, infarkt myokardu;
  • mozek: skleróza, poruchy spánku, tinnitus, ztráta paměti, mentální postižení, časté bolesti hlavy, závratě;
  • urogenitální systém: renální dystrofie, selhání ledvin, nefroskleróza;
  • orgány zraku: zrakové postižení, slepota;
  • endokrinní systém: narušení citlivosti buněk na inzulín, což může v budoucnu způsobit výskyt diabetes mellitus 2. typu.

Jak určit hladinu hormonů

Pacientům s hypertenzí může být přiřazena studie, která pomůže určit aktivitu reninu v plazmě. Pro analýzu odeberte krev z žíly. Aby byly výsledky studie přesné, musíte se na ni připravit..

Pokud je studie prováděna s aktivací sekrece reninu, musí pacient před přijetím materiálu omezit příjem soli na 20 mmol za den tři dny. Studie bez aktivace reninu stanoví snížení obsahu soli ve stravě na 120 mmol denně. 8 hodin před testem musíte odmítnout jíst.

Hladina angiotensinu 2 ve vzorcích krve se hodnotí pomocí radioimunoanalýzy (RIA). Norma obsahu angiotensinu 1 je od 11 do 88 pg / ml. Množství angiotensinu 2 by mělo být mezi 12 a 36 pg / ml.

Analýza ke stanovení hladiny hormonu odhaluje účast systému renin-angiotensin-aldosteron na mechanismu rozvoje arteriální hypertenze.

Farmakologická skupina - antagonisté receptoru pro angiotenzin II (AT1-podtyp)

Podskupinové léky jsou vyloučeny. Umožnit

Popis

Antagonisté receptoru angiotenzinu II nebo blokátory AT1-receptory - jedna z nových skupin antihypertenziv. Kombinuje léky, které modulují fungování systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) prostřednictvím interakce s receptory angiotensinu..

RAAS hraje důležitou roli v regulaci krevního tlaku, patogenezi arteriální hypertenze a chronického srdečního selhání (CHF), stejně jako v řadě dalších onemocnění. Angiotensiny (z angio - vaskulární a tenzio - napětí) jsou peptidy vytvářené v těle z angiotensinogenu, což je glykoprotein (alfa2-globulin) krevní plazmy syntetizované v játrech. Pod vlivem reninu (enzymu vytvářeného v juxtaglomerulárním aparátu ledvin) se polypeptid angiotensinogenu, který nemá žádnou presorickou aktivitu, hydrolyzuje za vzniku angiotensinu I, biologicky neaktivního dekapeptidu, který snadno podléhá dalším transformacím. Působením enzymu konvertujícího angiotensin (ACE), který se tvoří v plicích, se angiotensin I přeměňuje na oktapeptid - angiotensin II, což je vysoce aktivní endogenní presorická sloučenina.

Angiotensin II je hlavním efektorovým peptidem RAAS. Má silný vazokonstrikční účinek, zvyšuje OPSS, způsobuje rychlé zvýšení krevního tlaku. Kromě toho stimuluje sekreci aldosteronu a ve vysokých koncentracích zvyšuje sekreci antidiuretického hormonu (zvýšená reabsorpce sodíku a vody, hypervolemie) a způsobuje sympatickou aktivaci. Všechny tyto účinky přispívají k rozvoji hypertenze..

Angiotensin II se rychle metabolizuje (poločas - 12 minut) za účasti aminopeptidázy A za vzniku angiotensinu III a poté pod vlivem aminopeptidázy N - angiotensinu IV, které mají biologickou aktivitu. Angiotensin III stimuluje produkci aldosteronu nadledvinami, má pozitivní inotropní aktivitu. Angiotensin IV, pravděpodobně zapojený do regulace hemostázy.

Je známo, že kromě RAAS systémového průtoku krve, jehož aktivace vede ke krátkodobým účinkům (včetně vazokonstrikce, zvýšeného krevního tlaku, sekrece aldosteronu), existují RAAS v různých orgánech a tkáních, vč. v srdci, ledvinách, mozku, cévách. Zvýšená aktivita tkáňového RAAS určuje dlouhodobé účinky angiotensinu II, které se projevují strukturálními a funkčními změnami v cílových orgánech a vedou k rozvoji takových patologických procesů, jako je hypertrofie myokardu, myofibróza, aterosklerotické vaskulární léze mozku, poškození ledvin atd..

Nyní bylo prokázáno, že u lidí kromě cesty závislé na ACE pro přeměnu angiotensinu I na angiotensin II existují alternativní cesty zahrnující chymasy, katepsin G, tonin a další serinové proteázy. Chymasy nebo proteázy podobné chymotrypsinu jsou glykoproteiny s molekulovou hmotností asi 30 000. Chymasy mají vysokou specificitu pro angiotensin I. V různých orgánech a tkáních převažují buď ACE-dependentní, nebo alternativní cesty tvorby angiotensinu II. Tak byly v tkáni lidského myokardu nalezeny srdeční serinová proteáza, její DNA a mRNA. Největší množství tohoto enzymu je navíc obsaženo v myokardu levé komory, kde chymázová dráha představuje více než 80%. Chemázově závislá tvorba angiotensinu II převažuje v intersticiu myokardu, adventicii a vaskulárním médiu, zatímco ACE-dependentní - v krevní plazmě.

Angiotensin II lze také vytvořit přímo z angiotensinogenu reakcemi katalyzovanými aktivátorem tkáňového plazminogenu, toninem, katepsinem G atd..

Předpokládá se, že aktivace alternativních cest pro tvorbu angiotensinu II hraje důležitou roli v procesech kardiovaskulární remodelace..

Fyziologické účinky angiotensinu II, stejně jako jiných biologicky aktivních angiotensinů, jsou realizovány na buněčné úrovni prostřednictvím specifických receptorů angiotensinu.

Dosud byla zjištěna existence několika podtypů receptorů pro angiotensin: AT1, V2, V3 a AT4 atd.

U lidí byly identifikovány a plně studovány dva podtypy membránově vázaných receptorů angiotensinu II vázaných na G-protein - podtypy AT1 a AT2.

V1-receptory jsou lokalizovány v různých orgánech a tkáních, zejména v hladkém svalstvu cév, srdci, játrech, kůře nadledvin, ledvinách, plicích, v některých oblastech mozku.

Většina fyziologických účinků angiotensinu II, včetně nežádoucích, je zprostředkována AT1-receptory:

- arteriální vazokonstrikce, vč. vazokonstrikce arteriol ledvinných glomerulů (zejména eferentních), zvýšený hydraulický tlak v ledvinných glomerulách,

- zvýšená reabsorpce sodíku v proximálních renálních tubulech,

- sekrece aldosteronu kůrou nadledvin,

- sekrece vazopresinu, endotelinu-1,

- zvýšené uvolňování norepinefrinu ze sympatických nervových zakončení, aktivace sympaticko-adrenálního systému,

- proliferace buněk hladkého svalstva cév, hyperplazie intimy, hypertrofie kardiomyocytů, stimulace procesů remodelace cév a srdce.

U arteriální hypertenze na pozadí nadměrné aktivace RAAS zprostředkována AT1-receptorové účinky angiotensinu II přímo nebo nepřímo přispívají ke zvýšení krevního tlaku. Stimulace těchto receptorů je navíc doprovázena škodlivým účinkem angiotensinu II na kardiovaskulární systém, včetně rozvoje hypertrofie myokardu, zesílení arteriálních stěn atd..

Účinky angiotensinu II zprostředkované AT2-receptory byly objeveny až v posledních letech.

Velké množství AT2-receptory nacházející se ve tkáních plodu (včetně mozku). V postnatálním období počet AT2-receptory v lidských tkáních klesá. Experimentální studie, zejména u myší, u kterých byl narušen gen kódující AT2-receptory, navrhují jejich účast na procesech růstu a zrání, včetně buněčné proliferace a diferenciace, vývoje embryonálních tkání, jakož i formování průzkumného chování.

V2-receptory se nacházejí v srdci, cévách, nadledvinách, ledvinách, některých oblastech mozku, reprodukčních orgánech, vč. v děloze, atresovaných folikulech vaječníků, stejně jako v kožních ranách. Ukazuje se, že počet AT2-receptory se mohou zvyšovat při poškození tkáně (včetně krevních cév), infarktu myokardu, srdečním selhání. Předpokládá se, že tyto receptory mohou být zapojeny do procesů regenerace tkání a programované buněčné smrti (apoptózy).

Nedávné studie ukazují, že kardiovaskulární účinky angiotensinu II zprostředkované AT2-receptory opačné k účinkům způsobeným excitací AT1-receptory a jsou relativně slabě exprimovány. AT stimulace2-receptory doprovázené vazodilatací, inhibice buněčného růstu, vč. potlačení buněčné proliferace (buňky endotelu a hladkého svalstva cévní stěny, fibroblasty atd.), inhibice hypertrofie kardiomyocytů.

Fyziologická úloha receptorů angiotenzinu II typu II (AT2) u lidí a jejich vztah s kardiovaskulární homeostázou není v současné době plně objasněn.

Byli syntetizováni vysoce selektivní AT antagonisté2-receptory (CGP 42112A, PD 123177, PD 123319), které se používají při experimentálních studiích RAAS.

Ostatní receptory angiotensinu a jejich role u lidí a zvířat jsou špatně pochopeny..

Podtypy AT byly izolovány z buněčné kultury krysího mesangia1-receptory - AT1a a AT1b, lišící se afinitou k peptidovým agonistům angiotensinu II (tyto podtypy nebyly u lidí nalezeny). AT izolován z placenty potkanů1 s-podtyp receptorů, jejichž fyziologická role ještě není jasná.

V3-receptory s afinitou k angiotensinu II se nacházejí na membránách neuronů, jejich funkce není známa. V4-receptory se nacházejí na endoteliálních buňkách. Interakcí s těmito receptory stimuluje angiotensin IV uvolňování inhibitoru aktivátoru plazminogenu typu 1 z endotelu. V4-receptory se také nacházejí na membránách neuronů, vč. v hypotalamu, pravděpodobně v mozku, zprostředkovávají kognitivní funkce. Tropicita do AT4-receptory, kromě angiotensinu IV, také angiotensin III.

Dlouhodobé studie RAAS odhalily nejen důležitost tohoto systému při regulaci homeostázy, při rozvoji kardiovaskulární patologie, vlivu na funkce cílových orgánů, z nichž nejdůležitější jsou srdce, cévy, ledviny a mozek, ale také vedly k výrobě léků, záměrně působící na jednotlivé odkazy RAAS.

Vědeckým základem pro tvorbu léků, které působí blokováním receptorů angiotensinu, bylo studium inhibitorů angiotensinu II. Experimentální studie ukazují, že antagonisté angiotensinu II, kteří jsou schopni blokovat jeho tvorbu nebo působení, a tím snižovat aktivitu RAAS, jsou inhibitory tvorby angiotensinogenu, inhibitory syntézy reninu, inhibitory tvorby nebo aktivity ACE, protilátky, antagonisté receptorů angiotensinu, včetně syntetických nepeptidových sloučenin konkrétně blokující protilátky1-receptory atd..

Prvním blokátorem receptorů pro angiotensin II, zavedeným do terapeutické praxe v roce 1971, byl saralazin, peptidová sloučenina podobné struktury jako angiotensin II. Saralazin blokoval presorický účinek angiotensinu II a snižoval tonus periferních cév, snižoval obsah aldosteronu v plazmě a snižoval krevní tlak. V polovině 70. let však zkušenosti s užíváním saralazinu ukázaly, že má vlastnosti částečného agonisty a v některých případech přináší špatně předvídatelný účinek (ve formě nadměrné hypotenze nebo hypertenze). Zároveň se dobrý hypotenzní účinek projevil v podmínkách spojených s vysokou hladinou reninu, zatímco na pozadí nízké hladiny angiotensinu II nebo s rychlou injekcí krevního tlaku se zvýšil. Vzhledem k přítomnosti agonistických vlastností, jakož i vzhledem ke složitosti syntézy a potřebě parenterálního podávání se saralazinu v praxi nedostalo širokého využití..

Na počátku 90. let byl syntetizován první nepeptidový selektivní antagonista AT1-receptor, účinný při orálním podání - losartan, který je v praxi používán jako antihypertenzivum.

V současné době se ve světové lékařské praxi používá nebo prochází klinickými zkouškami několik syntetických nepeptidových selektivních protilátek.1-blokátory - valsartan, irbesartan, kandesartan, losartan, telmisartan, eprosartan, olmesartan medoxomil, azilsartan medoxomil, zolarsartan, tazosartan (zolarsartan a tazosartan dosud nejsou v Rusku registrovány).

Existuje několik klasifikací antagonistů receptoru pro angiotensin II: podle chemické struktury, farmakokinetických charakteristik, mechanismu vazby na receptory atd..

Chemickou strukturou nepeptidové AT blokátory1-receptory lze rozdělit do 3 hlavních skupin:

- bifenylové deriváty tetrazolu: losartan, irbesartan, kandesartan, valsartan, tazosartan;

- bifenylové netetrazolové sloučeniny - telmisartan;

- nefenyl-netetrazolové sloučeniny - eprosartan.

Přítomností farmakologické aktivity, AT blokátory1-receptory se dělí na aktivní lékové formy a proléčiva. Samotné valsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan mají tedy farmakologickou aktivitu, zatímco kandesartan cilexetil je aktivní až po metabolických transformacích v játrech.

Kromě toho AT1-blokátory se liší v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti aktivních metabolitů. Aktivní metabolity se nacházejí v losartanu a tazosartanu. Například aktivní metabolit losartanu, EXP-3174, má silnější a dlouhodobější účinek než losartan (pokud jde o farmakologickou aktivitu, EXP-3174 převyšuje losartan 10–40krát).

Mechanismem vazby na receptory, AT blokátory1-receptory (stejně jako jejich aktivní metabolity) se dělí na kompetitivní a nekompetitivní antagonisty angiotensinu II. Losartan a eprosartan se tedy reverzibilně vážou na AT1-receptory a jsou kompetitivními antagonisty (tj. za určitých podmínek, například se zvýšením hladiny angiotensinu II v reakci na pokles BCC, mohou být vytěsněny z vazebných míst), zatímco valsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan, stejně jako aktivní metabolit losartanu EXP -3174 působí jako nekompetitivní antagonisté a nevratně se váží na receptory.

Farmakologický účinek látek této skupiny je způsoben eliminací kardiovaskulárních účinků angiotensinu II, vč. vazopresor.

Předpokládá se, že antihypertenzní účinek a další farmakologické účinky antagonistů receptoru pro angiotensin II jsou realizovány několika způsoby (jedním přímým a několika nepřímými).

Hlavní mechanismus účinku léků v této skupině je spojen s blokádou AT1-receptory. Všichni jsou vysoce selektivní AT antagonisté.1-receptory. Bylo prokázáno, že jejich afinita k AT1- převyšuje AT2-receptory tisíckrát: pro losartan a eprosartan více než 1 000krát, telmisartan - více než 3 000krát, irbesartan - 8,5 tisíckrát, aktivní metabolit losartanu EXP-3174 a kandesartan - 10krát, olmesartan - 12krát, 5 tisíc, valsartan - 20 tisíckrát.

AT blokáda1-Receptory zabraňují rozvoji účinků angiotensinu II zprostředkovaných těmito receptory, což brání nepříznivému účinku angiotensinu II na cévní tonus a je doprovázeno snížením zvýšeného krevního tlaku. Dlouhodobé užívání těchto léků vede k oslabení proliferativních účinků angiotensinu II na buňky hladkého svalstva cév, mezangiální buňky, fibroblasty, snížení hypertrofie kardiomyocytů atd..

Je známo, že AT1-receptory buněk juxtaglomerulárního aparátu ledvin se podílejí na regulaci uvolňování reninu (podle principu negativní zpětné vazby). AT blokáda1-receptory způsobují kompenzační zvýšení aktivity reninu, zvýšení produkce angiotensinu I, angiotensinu II atd..

V podmínkách zvýšeného obsahu angiotensinu II na pozadí blokády AT1-receptory, projevují se ochranné vlastnosti tohoto peptidu, které jsou realizovány stimulací AT2-receptory a vyjádřeno vazodilatací, zpomalením proliferačních procesů atd..

Kromě toho na pozadí zvýšené hladiny angiotensinů I a II dochází k tvorbě angiotensinu- (1-7). Angiotensin- (1-7) se tvoří z angiotensinu I působením neutrální endopeptidázy a z angiotensinu II působením prolylendopeptidázy a je dalším RAAS efektorovým peptidem, který má vazodilatační a natriuretické účinky. Účinky angiotensinu- (1-7) jsou zprostředkovány prostřednictvím tzv. Dosud nezjištěného ATX receptory.

Nedávné studie endoteliální dysfunkce u hypertenze naznačují, že kardiovaskulární účinky blokátorů receptorů pro angiotensin mohou být také spojeny s endotelovou modulací a účinky na produkci oxidu dusnatého (NO). Získaná experimentální data a výsledky jednotlivých klinických studií jsou dost protichůdné. Možná na pozadí blokády AT1-receptory, zvyšuje syntézu závislou na endotelu a uvolňování oxidu dusnatého, což podporuje vazodilataci, snížení agregace krevních destiček a snížení buněčné proliferace.

Specifická blokáda AT1-receptory umožňují výrazný antihypertenzní a organoprotektivní účinek. Na pozadí blokády AT1-receptory, je potlačen nepříznivý účinek angiotensinu II (a angiotensinu III, který má afinitu k receptorům angiotensinu II) na kardiovaskulární systém a pravděpodobně se projevuje jeho ochranný účinek (stimulací AT2-receptory) a působení angiotensinu- (1-7) se vyvíjí stimulací ATX -receptory. Všechny tyto účinky přispívají k vazodilataci a oslabení proliferačního působení angiotensinu II na vaskulární a srdeční buňky..

AT antagonisté1-receptory mohou pronikat hematoencefalickou bariérou a inhibovat aktivitu mediátorových procesů v sympatickém nervovém systému. Blokování presynaptických AT1-receptory sympatických neuronů v centrálním nervovém systému, inhibují uvolňování norepinefrinu a snižují stimulaci adrenergních receptorů hladkého svalstva cév, což vede k vazodilataci. Experimentální studie ukazují, že tento další mechanismus vazodilatačního působení je pro eprosartan charakterističtější. Údaje o účinku losartanu, irbesartanu, valsartanu atd. Na sympatický nervový systém (které se projevily při dávkách převyšujících terapeutické dávky) jsou velmi rozporuplné.

Všechny blokátory AT receptorů1 působí postupně, antihypertenzní účinek se vyvíjí hladce, během několika hodin po podání jedné dávky a trvá až 24 hodin. Při pravidelném užívání se výrazného terapeutického účinku obvykle dosáhne po 2–4 týdnech (až 6 týdnech) léčby.

Díky vlastnostem farmakokinetiky této skupiny léčiv je jejich použití u pacientů pohodlné. Tyto léky lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Jedna dávka stačí k zajištění dobrého hypotenzního účinku během dne. Jsou stejně účinné u pacientů různého pohlaví a věku, včetně pacientů starších 65 let.

Klinické studie ukazují, že všechny blokátory receptoru pro angiotensin mají vysoký antihypertenzní a výrazný organoprotektivní účinek, dobrou toleranci. To umožňuje jejich použití spolu s dalšími antihypertenzivy k léčbě pacientů s kardiovaskulární patologií..

Hlavní indikací pro klinické použití blokátorů receptoru pro angiotensin II je léčba arteriální hypertenze různé závažnosti. Možná monoterapie (pro mírnou arteriální hypertenzi) nebo v kombinaci s jinými antihypertenzivy (pro středně těžké a těžké formy).

V současné době se podle doporučení WHO / IOG (Mezinárodní společnost pro hypertenzi) upřednostňuje kombinovaná léčba. Nejracionálnější pro antagonisty receptoru pro angiotensin II je jejich kombinace s thiazidovými diuretiky. Přidání diuretika v nízkých dávkách (např. 12,5 mg hydrochlorothiazidu) může zlepšit účinnost léčby, o čemž svědčí výsledky randomizovaných multicentrických studií. Byly vytvořeny přípravky, které obsahují tuto kombinaci - Gizaar (losartan + hydrochlorothiazid), Co-diovan (valsartan + hydrochlorothiazid), Coaprovel (irbesartan + hydrochlorothiazid), Atakand Plus (kandesartan + hydrochlorothiazid) (telicardis + hydrochlorothiazid), Micardis Plus.

Řada multicentrických studií (ELITE, ELITE II, Val-HeFT atd.) Prokázala účinnost použití některých AT antagonistů1-receptory v CHF. Výsledky těchto studií jsou nejednoznačné, ale obecně naznačují vysokou účinnost a lepší toleranci (ve srovnání s ACE inhibitory).

Výsledky experimentálních a klinických studií naznačují, že blokátory AT receptorů1-podtyp nejenže předchází procesům kardiovaskulární remodelace, ale také způsobuje reverzní vývoj hypertrofie levé komory (LVH). Zejména bylo prokázáno, že při dlouhodobé léčbě losartanem vykazovali pacienti tendenci ke snížení velikosti levé komory během systoly a diastoly, ke zvýšení kontraktility myokardu. U pacientů s arteriální hypertenzí byla při dlouhodobém užívání valsartanu a eprosartanu pozorována regrese LVH. Některé blokátory receptorů podtypu AT1 našel schopnost zlepšit funkci ledvin, vč. s diabetickou nefropatií, stejně jako indikátory centrální hemodynamiky v CHF. Zatímco klinických pozorování týkajících se účinku těchto látek na cílové orgány je málo, výzkum v této oblasti aktivně pokračuje.

Kontraindikace užívání blokátorů angiotenzinu AT1-receptory jsou individuální přecitlivělost, těhotenství, kojení.

Údaje získané při pokusech na zvířatech naznačují, že látky, které mají přímý účinek na RAAS, mohou způsobit poškození plodu, smrt plodu a novorozence. Zvláště nebezpečný je účinek na plod ve II. A III. Trimestru těhotenství, protože možný vývoj hypotenze, hypoplázie lebky, anurie, selhání ledvin a úmrtí plodu. Přímé náznaky vzniku těchto vad při užívání blokátorů AT1-neexistují žádné receptory, ale prostředky této skupiny by neměly být používány během těhotenství a pokud je během léčby zjištěno těhotenství, měly by být přerušeny.

Neexistují žádné informace o schopnosti blokátorů AT1-receptory pronikají do mateřského mléka žen. Při pokusech na zvířatech však bylo zjištěno, že pronikají do mléka kojících potkanů ​​(významné koncentrace nejen samotných látek, ale také jejich aktivních metabolitů se nacházejí v mléce potkanů). V tomto ohledu AT blokátory1-receptory se u kojících žen nepoužívají, a pokud je léčba pro matku nezbytná, kojení se zastaví.

Měli byste se zdržet používání těchto léků v pediatrické praxi, protože bezpečnost a účinnost jejich použití u dětí nebyla stanovena..

Pro terapii antagonisty AT1 angiotensinové receptory, existuje řada omezení. Opatrnost je nutná u pacientů se sníženým BCC a / nebo hyponatremií (během léčby diuretiky, omezení příjmu solí dietou, průjem, zvracení), stejně jako u pacientů na hemodialýze, protože je možný rozvoj symptomatické hypotenze. U pacientů s renovaskulární hypertenzí v důsledku bilaterální stenózy renální arterie nebo stenózy renální arterie solitární ledviny je nutné posoudit poměr rizika a prospěchu. nadměrná inhibice RAAS v těchto případech zvyšuje riziko těžké hypotenze a selhání ledvin. Mělo by se používat s opatrností při aortální nebo mitrální stenóze, obstrukční hypertrofické kardiomyopatii. Na pozadí zhoršené funkce ledvin je nutné sledovat hladinu draslíku a kreatininu v séru. Nedoporučuje se u pacientů s primárním hyperaldosteronismem, protože v tomto případě jsou léky, které inhibují RAAS, neúčinné. Nejsou k dispozici dostatečné údaje o použití u pacientů se závažným onemocněním jater (například s cirhózou).

Doposud hlášené nežádoucí účinky antagonistů receptoru pro angiotensin II jsou obvykle mírné, přechodné a zřídka vyžadují přerušení léčby. Celkový výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný s placebem, o čemž svědčí výsledky placebem kontrolovaných studií. Nejběžnějšími nepříznivými účinky jsou bolest hlavy, závratě, celková slabost atd. Antagonisté receptoru pro angiotensin nemají přímý vliv na metabolismus bradykininu, látky P, jiných peptidů a v důsledku toho nezpůsobují suchý kašel, který se často vyskytuje během léčby ACE inhibitory..

Při užívání léků této skupiny nedochází k hypotenzi první dávky, ke které dochází při užívání ACE inhibitorů, a náhlé zrušení není doprovázeno rozvojem rebound hypertenze.

Výsledky multicentrických placebem kontrolovaných studií ukazují vysokou účinnost a dobrou toleranci AT antagonistů1-receptory angiotensinu II. Jejich použití je však zatím omezeno nedostatkem údajů o dlouhodobých účincích jejich používání. Podle odborníků WHO / MTF je jejich použití k léčbě arteriální hypertenze vhodné v případě intolerance na ACE inhibitory, zejména v případě indikace kašle způsobeného ACE inhibitory v anamnéze..

Probíhá řada klinických studií, vč. a multicentrum, věnovaný studiu účinnosti a bezpečnosti užívání antagonistů receptoru angiotensinu II, jejich vlivu na úmrtnost, trvání a kvalitu života pacientů a ve srovnání s antihypertenzivy a jinými léky při léčbě arteriální hypertenze, chronického srdečního selhání, aterosklerózy atd..

Antagonisté receptoru angiotenzinu II. Dráhy a receptory formace. Hlavní účinky. Indikace, kontraindikace a vedlejší účinky. Seznam léků.

V roce 1998 uplynulo 100 let od objevu reninu švédským fyziologem R. Tigerstedtem. Téměř o 50 let později, v roce 1934, Goldblatt a spoluautoři pomocí modelu hypertenze závislé na reninu poprvé prokázali klíčovou roli tohoto hormonu při regulaci krevního tlaku. Syntéza angiotensinu II, kterou provedli Brown-Menendez (1939) a Page (1940), byla dalším krokem k posouzení fyziologické role systému renin-angiotensin. Vývoj prvních inhibitorů systému renin-angiotensin v 70. letech (teprotid, saralazin a poté kaptopril, enalapril atd.) Umožnil poprvé ovlivnit funkce tohoto systému. Dalším vývojem bylo vytvoření sloučenin, které selektivně blokují receptory angiotensinu II. Jejich selektivní blokáda je zásadně novým přístupem k eliminaci negativních účinků aktivace systému renin-angiotensin. Vytvoření těchto léků otevřelo nové perspektivy v léčbě hypertenze, srdečního selhání, diabetické nefropatie..

Cesty tvorby angiotensinu II

V souladu s klasickými koncepcemi se hlavní efektorový hormon systému renin-angiotensin, angiotensin II, tvoří v systémové cirkulaci v důsledku kaskády biochemických reakcí. V roce 1954 L. Skeggs a skupina specialistů z Clevelandu zjistili, že angiotensin je v cirkulující krvi přítomen ve dvou formách: ve formě dekapeptidu a oktapeptidu, později nazývaného angiotensin I a angiotensin II.

Angiotensin I vzniká v důsledku jeho štěpení z angiotensinogenu produkovaného jaterními buňkami. Reakce se provádí pod vlivem reninu. Následně je tento neaktivní dekoptid vystaven působení ACE a v procesu chemické transformace se převádí na aktivní oktapeptid angiotensin II, který je silným vazokonstrikčním faktorem..

Kromě angiotensinu II jsou fyziologické účinky systému renin-angiotensin zprostředkovány několika dalšími biologicky aktivními látkami. Nejdůležitější z nich je angiotensin (1-7), který je tvořen hlavně z angiotensinu I a (v menší míře) z angiotensinu II. Heptapeptid (1-7) má vazodilatační a antiproliferativní účinek. Na rozdíl od angiotensinu II nemá žádný účinek na sekreci aldosteronu..

Pod vlivem proteináz vzniká z angiotensinu II - angiotensinu III nebo angiotensinu (2-8) a angiotensinu IV nebo angiotensinu (3-8) několik dalších aktivních metabolitů. Procesy, které zvyšují krevní tlak, jsou spojeny s angiotensinem III - stimulace receptorů angiotensinu a tvorba aldosteronu.

Studie posledních dvou desetiletí ukázaly, že angiotensin II se tvoří nejen v systémovém oběhu, ale také v různých tkáních, kde se nacházejí všechny složky systému renin-angiotensin (angiotensinogen, renin, ACE, receptory angiotensinu), jakož i exprese genů pro renin a angiotensin II... Význam tkáňového systému je dán jeho vedoucí rolí v patogenetických mechanismech vzniku onemocnění kardiovaskulárního systému na úrovni orgánů..

V souladu s koncepcí dvousložkové povahy systému renin-angiotensin je systémové vazbě přiřazena vedoucí role v jeho krátkodobých fyziologických účincích. Tkáňové spojení systému renin-angiotensin poskytuje dlouhodobý účinek na funkci a strukturu orgánů. Vazokonstrikce a uvolňování aldosteronu v reakci na stimulaci angiotensinem jsou okamžité reakce, které nastanou během několika sekund, v souladu s jejich fyziologickou úlohou při podpoře oběhu po ztrátě krve, dehydrataci nebo ortostatických změnách. Další účinky - hypertrofie myokardu, srdeční selhání - se vyvíjejí po dlouhou dobu. Pro patogenezi chronických onemocnění kardiovaskulárního systému jsou důležitější pomalé reakce prováděné na tkáňové úrovni než rychlé, realizované systémovým spojením systému renin-angiotensin..

Kromě ACE-dependentní přeměny angiotensinu I na angiotensin II byly zavedeny alternativní cesty jeho vzniku. Bylo zjištěno, že akumulace angiotensinu II pokračuje i přes téměř úplnou blokádu ACE pomocí jeho inhibitoru enalaprilu. Následně bylo zjištěno, že na úrovni tkáňového spojení systému renin-angiotensin dochází k tvorbě angiotensinu II bez účasti ACE. Konverze angiotensinu I na angiotensin II se provádí za účasti dalších enzymů - toninu, chymasy a katepsinu. Tyto specifické proteinázy jsou schopné nejen převádět angiotensin I na angiotensin II, ale také štěpit angiotensin II přímo z angiotensinogenu bez účasti reninu. V orgánech a tkáních zaujímají přední místo cesty tvorby angiotenzinu II nezávislé na ACE. Takže v lidském myokardu se asi 80% tvoří bez účasti ACE.

V ledvinách je obsah angiotensinu II dvakrát vyšší než obsah jeho substrátu angiotensinu I, což naznačuje prevalenci alternativní tvorby angiotensinu II přímo v tkáních orgánu..

Receptory angiotenzinu II

Hlavní účinky angiotensinu II jsou realizovány prostřednictvím jeho interakce se specifickými buněčnými receptory. V současné době bylo identifikováno několik typů a podtypů receptorů angiotensinu: AT1, AT2, AT3 a AT4. U lidí se nacházejí pouze receptory AT1, - a AT2. První typ receptoru je rozdělen na dva podtypy - AT1A a AT1B. Dříve se věřilo, že podtypy AT1A a AT2B jsou dostupné pouze u zvířat, ale nyní jsou identifikovány u lidí. Funkce těchto izoforem nejsou zcela jasné. Receptory AT1A převládají v buňkách hladkého svalstva cév, srdci, plicích, vaječnících a hypotalamu. Převaha receptorů AT1A ve vaskulárních hladkých svalech naznačuje jejich roli v procesech vazokonstrikce. Vzhledem k tomu, že receptory AT1B převládají v nadledvinách, děloze, přední hypofýze, lze předpokládat, že se účastní procesů hormonální regulace. Předpokládá se přítomnost AT1C, podtypu receptorů u hlodavců, ale jejich přesná lokalizace nebyla stanovena.

Je známo, že všechny kardiovaskulární i extrakardiální účinky angiotensinu II jsou zprostředkovány hlavně prostřednictvím AT1 receptorů..

Nacházejí se v tkáních srdce, jater, mozku, ledvin, nadledvin, dělohy, buněk endotelu a hladkého svalstva, fibroblastů, makrofágů, periferních sympatických nervů, v systému srdečního vedení.

O receptorech AT2 je toho známo mnohem méně než o receptorech AT1. Receptor AT2 byl poprvé klonován v roce 1993 a byla stanovena jeho lokalizace na X chromozomu. V dospělém těle jsou receptory AT2 přítomny ve vysokých koncentracích v dřeni nadledvin, v děloze a vaječnících; nacházejí se také ve vaskulárním endotelu, srdci a různých oblastech mozku. V embryonálních tkáních jsou receptory AT2 zastoupeny mnohem častěji než u dospělých a převládají v nich. Brzy po narození je AT2 receptor „vypnut“ a aktivován za určitých patologických stavů, jako je ischemie myokardu, srdeční selhání a poškození cév. Skutečnost, že receptory AT2 jsou nejčastěji zastoupeny ve tkáních plodu a jejich koncentrace prudce klesá v prvních týdnech po narození, naznačuje jejich roli v procesech spojených s růstem, diferenciací a vývojem buněk..

Předpokládá se, že receptory AT2 zprostředkovávají apoptózu - programovanou buněčnou smrt, což je přirozený důsledek procesů její diferenciace a vývoje. Díky tomu má stimulace receptorů AT2 antiproliferativní účinek..

Receptory AT2 jsou považovány za fyziologickou protiváhu k receptorům AT1. Zjevně regulují růst zprostředkovaný receptory AT1 nebo jinými růstovými faktory a také vyvažují vazokonstrikční účinek stimulace receptoru AT1..

Předpokládá se, že hlavním mechanismem vazodilatace při stimulaci receptorů AT2 je tvorba oxidu dusnatého (NO) vaskulárním endotelem..

Účinky angiotensinu II

Srdce

Účinek angiotensinu II na srdce se provádí přímo i nepřímo - zvýšením sympatické aktivity a koncentrace aldosteronu v krvi, zvýšením afterloadu v důsledku vazokonstrikce. Přímý účinek angiotensinu II na srdce spočívá v inotropním účinku a ve zvýšení růstu kardiomyocytů a fibroblastů, což přispívá k hypertrofii myokardu.

Angiotensin II se podílí na progresi srdečního selhání a způsobuje takové nežádoucí účinky, jako je zvýšené pre- a afterload na myokardu v důsledku venoconstriction a zúžení arteriol, následované zvýšením žilního návratu krve do srdce a zvýšením systémové vaskulární rezistence; zadržování tekutin závislé na aldosteronu v těle, což vede ke zvýšení objemu cirkulující krve; aktivace sympaticko-adrenálního systému a stimulace proliferace a fibroelastózy v myokardu.

Plavidla

Angiotensin II interaguje s AT, vaskulárními receptory, má vazokonstrikční účinek, což vede ke zvýšení krevního tlaku.

Ke zvýšení OPSS přispívá také hypertrofie a hyperplazie buněk hladkého svalstva, hyperprodukce kolagenu cévní stěnou, stimulace syntézy endotelinu a inaktivace NO zprostředkované cévní relaxace..

Vazokonstrikční účinky angiotensinu II v různých částech cévního řečiště nejsou stejné. Nejvýraznější vazokonstrikce díky svému účinku na AT -receptory je pozorována v cévách pobřišnice, ledvin a kůže. Méně významný vazokonstrikční účinek se projevuje v cévách mozku, plic, srdce a kosterních svalů.

Ledviny

Renální účinky angiotensinu II hrají významnou roli v regulaci krevního tlaku. Aktivace ledvinových receptorů AT1 podporuje retenci sodíku, a proto zadržování tekutin v těle. Tento proces je realizován zvýšením syntézy aldosteronu a přímým působením angiotensinu II na proximální část sestupného tubulu nefronu.

Renální cévy, zejména eferentní arterioly, jsou extrémně citlivé na angiotensin II. Zvýšením rezistence aferentních renálních cév způsobuje angiotensin II snížení průtoku plazmou ledvinami a snížení rychlosti glomerulární filtrace a zúžení eferentních arteriol přispívá ke zvýšení glomerulárního tlaku a výskytu proteinurie.

Lokální tvorba angiotensinu II má rozhodující vliv na regulaci funkce ledvin. Působí přímo na renální tubuly, zvyšuje reabsorpci Na +, přispívá ke kontrakci mezangiálních buněk, což snižuje celkovou plochu glomerulů.

Nervový systém

Účinky vlivu angiotensinu II na centrální nervový systém se projevují centrálními a periferními reakcemi. Účinek angiotensinu na centrální struktury způsobuje zvýšení krevního tlaku, stimuluje uvolňování vazopresinu a adrenokortikotropního hormonu. Aktivace receptorů angiotensinu v periferním nervovém systému vede ke zvýšené sympatické neurotransmisi a inhibici zpětného vychytávání norepinefrinu v nervových zakončeních.

Dalšími důležitými účinky angiotensinu II jsou stimulace syntézy a uvolňování aldosteronu v glomerulární zóně nadledvin, účast na procesech zánětu, aterogeneze a regenerace. Všechny tyto reakce hrají důležitou roli v patogenezi onemocnění kardiovaskulárního systému..

Léky blokující receptory angiotensinu II

Pokusy dosáhnout blokády renin-angiotensinového systému na úrovni receptorů byly prováděny po dlouhou dobu. V roce 1972 byl syntetizován saralazin antagonista peptidu angiotensinu II, ale nenašel terapeutické použití kvůli krátkému poločasu, částečné agonistické aktivitě a potřebě intravenózního podání. Základem pro vytvoření prvního nepeptidového blokátoru receptorů angiotensinu byl výzkum japonských vědců, kteří v roce 1982 získali údaje o schopnosti derivátů imidazolu blokovat receptory AT1. V roce 1988 skupina vědců pod vedením R. Timmermanse syntetizovala nepeptidového antagonistu angiotensinu II losartan, který se stal prototypem nové skupiny antihypertenziv. Používá se na klinice od roku 1994.

Následně byla syntetizována řada blokátorů receptoru AT1, ale v současnosti našlo klinické použití pouze několik léků. Liší se biologickou dostupností, úrovní absorpce, distribucí ve tkáních, rychlostí eliminace, přítomností nebo nepřítomností aktivních metabolitů..

Hlavní účinky blokátorů receptorů AT1

Účinky antagonistů angiotensinu II jsou způsobeny jejich schopností vázat se na jejich specifické receptory. Tato léčiva mají vysokou specificitu a zabraňují působení angiotensinu II na tkáňové úrovni a poskytují úplnější blokádu systému renin-angiotensin ve srovnání s inhibitory ACE. Výhodou blokátorů receptoru AT1 oproti ACE inhibitorům je také absence zvýšení hladiny kininů během jejich užívání. Tím se zabrání nežádoucím vedlejším reakcím způsobeným hromaděním bradykininu, jako je kašel a angioedém..

Blokáda receptorů AT1 antagonisty angiotensinu II vede k potlačení jeho hlavních fyziologických účinků:

  • vazokonstrikce
  • syntéza aldosteronu
  • uvolňování katecholaminů z nadledvin a presynaptických membrán
  • uvolňování vazopresinu
  • zpomalení procesu hypertrofie a proliferace v cévní stěně a myokardu

Hemodynamické účinky

Hlavním hemodynamickým účinkem blokátorů receptoru AT1 je vazodilatace, a tedy pokles krevního tlaku..

Antihypertenzní účinnost léků závisí na počáteční aktivitě systému renin-angiotensin: u pacientů s vysokou aktivitou reninu působí silněji.

Mechanismy, kterými antagonisté angiotensinu II snižují vaskulární rezistenci, jsou následující:

  • potlačení vazokonstrikce a hypertrofie cévní stěny způsobené angiotenzinem II
  • snížení reabsorpce Na + v důsledku přímého působení angiotenzinu II na renální tubuly a snížení uvolňování aldosteronu
  • eliminace sympatické stimulace způsobené angiotensinem II
  • regulace baroreceptorových reflexů inhibicí struktur systému renin-angiotensin v mozkové tkáni
  • zvýšení obsahu angiotensinu, který stimuluje syntézu vazodilatačních prostaglandinů
  • snížené uvolňování vazopresinu
  • modulační účinek na vaskulární endotel
  • zvýšená tvorba oxidu dusnatého endotelem v důsledku aktivace receptorů AT2 a bradykininových receptorů zvýšenou hladinou cirkulujícího angiotensinu II

Všechny blokátory receptorů AT1 mají dlouhodobý antihypertenzní účinek, který trvá 24 hodin, projevuje se po 2–4 týdnech léčby a maxima dosahuje v 6. – 8. Týdnu léčby. Většina léků má pokles krevního tlaku závislý na dávce. Neruší jeho normální denní rytmus. Dostupné klinické pozorování naznačují, že dlouhodobé podávání blokátorů receptoru angiotensinu (po dobu 2 let nebo déle) nevyvolává rezistenci na jejich působení. Zrušení léčby nevede k „rebound“ zvýšení krevního tlaku. Blokátory receptoru AT1 nesnižují krevní tlak, pokud je v normálním rozmezí.

Ve srovnání s antihypertenzivy jiných tříd bylo zjištěno, že blokátory receptorů AT1, které mají podobný antihypertenzní účinek, způsobují méně vedlejších účinků a jsou lépe tolerovány pacienty.

Akce na myokardu

Pokles krevního tlaku při použití blokátorů receptorů AT1 není doprovázen zvýšením srdeční frekvence. Může to být způsobeno jednak snížením periferní sympatické aktivity, jednak centrálním působením léků v důsledku inhibice aktivity tkáňového spojení systému renin-angiotensin na úrovni mozkových struktur.

Obzvláště důležitá je blokáda aktivity tohoto systému přímo v myokardu a vaskulární stěně, což přispívá k regresi hypertrofie myokardu a vaskulární stěny. Blokátory receptorů AT1 nejen inhibují růstové faktory, jejichž účinek je zprostředkován aktivací receptorů AT1, ale působí také na receptory AT2. Potlačení receptorů AT1 zvyšuje stimulaci receptorů AT2 v důsledku zvýšení obsahu angiotensinu II v krevní plazmě. Stimulace receptorů AT2 zpomaluje růst a hyperplazii hladkých svalů cév a endoteliálních buněk a také potlačuje syntézu kolagenu fibroblasty.

Účinek blokátorů receptorů AT1 na procesy hypertrofie a remodelace myokardu má terapeutický význam při léčbě ischemické a hypertenzní kardiomyopatie a také kardiosklerózy u pacientů s onemocněním koronárních tepen. Experimentální studie ukázaly, že léky této třídy zvyšují koronární rezervu. To je způsobeno skutečností, že fluktuace koronárního průtoku krve závisí na tonusu koronárních cév, diastolickém perfuzním tlaku, end-diastolickém tlaku v LV - faktory modulované antagonisty angiotensinu II. Blokátory receptorů AT1 také neutralizují účast angiotensinu II v procesech aterogeneze a snižují aterosklerotické léze srdečních cév.

Účinky na ledviny

Ledvina je cílovým orgánem hypertenze, jejíž funkce je významně ovlivněna blokátory receptorů AT1. Blokáda receptorů AT1 v ledvinách pomáhá snižovat tonus eferentních arteriol a zvyšovat průtok plazmy ledvinami. V tomto případě se rychlost glomerulární filtrace nemění ani nezvyšuje.

Blokátory receptorů AT1, podporující dilataci eferentních renálních arteriol a snížení intraglomerulárního tlaku, jakož i potlačující renální účinky angiotensinu II (zvýšená reabsorpce sodíku, dysfunkce mezangiálních buněk, aktivace procesů glomerulární sklerózy), brání progresi renálního selhání. Vzhledem k selektivnímu snížení tónu eferentních arteriol a v důsledku toho ke snížení intraglomerulárního tlaku snižují léky proteinurii u pacientů s hypertenzí a diabetickou nefropatií..

Je však třeba mít na paměti, že u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie mohou blokátory receptorů AT1 způsobit zvýšení plazmatických hladin kreatininu a akutní selhání ledvin..

Blokáda receptorů AT má mírný natriuretický účinek přímým potlačením reabsorpce sodíku v proximálním tubulu a inhibicí syntézy a uvolňování aldosteronu. Snížená reabsorpce sodíku zprostředkovaná aldosteronem v distálním tubulu přispívá k určitému diuretickému účinku.

Losartan, jediný blokátor receptorů AT1, má urikosurický účinek závislý na dávce. Tento účinek nezávisí na aktivitě systému renin-angiotensin a použití kuchyňské soli. Jeho mechanismus ještě není zcela jasný..

Nervový systém

Blokátory AT, -receptory zpomalují neurotransmisi a inhibují periferní sympatickou aktivitu blokováním presynaptických adrenergních receptorů. Při experimentálním intracerebrálním podávání léků jsou potlačeny centrální sympatické reakce na úrovni paraventrikulárních jader. V důsledku působení na centrální nervový systém klesá uvolňování vazopresinu, snižuje se pocit žízně.

Indikace pro použití blokátorů receptoru AT1 a vedlejší účinky

V současné době je jedinou indikací pro použití blokátorů receptoru AT1 hypertenze. V průběhu klinických studií je objasněna proveditelnost jejich použití u pacientů s LVH, chronickým srdečním selháním, diabetickou nefropatií..

Charakteristickým rysem nové třídy antihypertenziv je dobrá snášenlivost srovnatelná s placebem. Nežádoucí účinky při jejich užívání jsou pozorovány mnohem méně často než při užívání ACE inhibitorů. Na rozdíl od druhého použití antagonistů angiotensinu II není doprovázeno akumulací bradykininu a výskytem výsledného kašle. Angioneurotický edém je také mnohem méně častý..

Podobně jako ACE inhibitory mohou tyto léky způsobovat poměrně rychlý pokles krevního tlaku u forem hypertenze závislých na reninu. U pacientů s oboustranným zúžením renálních tepen ledvin se funkce ledvin může zhoršit. U pacientů s CRF existuje riziko rozvoje hyperkalemie v důsledku inhibice uvolňování aldosteronu během léčby.

Užívání blokátorů receptorů AT1 během těhotenství je kontraindikováno z důvodu možnosti poruch vývoje plodu a úmrtí plodu.

Navzdory výše uvedeným nežádoucím účinkům jsou blokátory receptorů AT1 nejvíce tolerovanou skupinou antihypertenziv u pacientů s nejnižší incidencí nežádoucích účinků..

Antagonisté receptoru AT1 jsou dobře kombinováni s téměř všemi skupinami antihypertenziv. Jejich kombinace s diuretiky je obzvláště účinná.

Losartan

Jedná se o první nepeptidový blokátor receptorů AT1, který se stal prototypem této třídy antihypertenziv. Je to derivát benzylimidazolu, nemá agonistickou aktivitu vůči receptorům AT1, který blokuje 30 000krát aktivněji než receptory AT2. Poločas losartanu je krátký - 1,5 - 2,5 hodiny.Při prvním průchodu játry je losartan metabolizován tvorbou aktivního metabolitu EPX3174, který je 15-30krát aktivnější než losartan a má delší poločas - od 6 do 9 hodin. biologické účinky losartanu jsou způsobeny tímto metabolitem. Stejně jako losartan se vyznačuje vysokou selektivitou pro receptory AT1 a nedostatkem agonistické aktivity..

Perorální biologická dostupnost losartanu je pouze 33%. Jeho vylučování se provádí žlučí (65%) a močí (35%). Zhoršená funkce ledvin nevýznamně ovlivňuje farmakokinetiku léčiva, zatímco s jaterní dysfunkcí klesá clearance obou účinných látek a zvyšuje se jejich koncentrace v krvi.

Někteří autoři se domnívají, že zvýšení dávky léku o více než 50 mg denně nemá další antihypertenzní účinek, zatímco jiní pozorovali významnější pokles krevního tlaku, když byla dávka zvýšena na 100 mg / den. Další zvýšení dávky nevede ke zvýšení účinnosti léku.

Velké naděje byly spojeny s užíváním losartanu u pacientů s chronickým srdečním selháním. Základem byly údaje ze studie ELITE (1997), ve které léčba losartanem (50 mg / den) po dobu 48 týdnů snížila riziko úmrtí o 46% u pacientů s chronickým srdečním selháním ve srovnání s kaptoprilem podávaným 50 mg 3krát denně. Vzhledem k tomu, že tato studie byla provedena u relativně malého kontingentu (722) pacientů, byla provedena větší studie ELITE II (1992), která zahrnovala 3152 pacientů. Cílem bylo studovat vliv losartanu na prognózu pacientů s chronickým srdečním selháním. Výsledky této studie však nepotvrdily optimistickou prognózu - úmrtnost pacientů léčených kaptoprilem a losartanem byla téměř stejná..

Irbesartan

Irbesartan je vysoce specifický blokátor receptorů AT1. Z hlediska chemické struktury patří k derivátům imidazolu. Má vysokou afinitu k receptorům AT1, 10krát vyšší než selektivita k losartanu.

Při srovnání antihypertenzního účinku irbesartanu v dávce 150-300 mg / den a losartanu v dávce 50-100 mg / den bylo zjištěno, že 24 hodin po podání irbesartan významně snížil DBP než losartan. Po 4 týdnech léčby zvyšte dávku, abyste dosáhli cílové hladiny DBP (telmisartan

Telmisartan má inhibiční účinek na receptory AT1, šestkrát vyšší než účinek losartanu. Je to lipofilní lék, díky kterému dobře proniká do tkání.

Srovnání antihypertenzní účinnosti telmisartanu s jinými moderními léky ukazuje, že není horší než žádný z nich..

Účinek telmisartanu je závislý na dávce. Zvýšení denní dávky z 20 mg na 80 mg je doprovázeno dvojnásobným zvýšením účinku na SBP, stejně jako významnějším snížením DBP. Zvýšení dávky o více než 80 mg denně nevede k dalšímu snížení krevního tlaku.

Valsartan

Trvalý pokles SBP a DBP nastává po 2–4 týdnech pravidelného užívání, stejně jako u jiných blokátorů receptorů AT1. Zvýšení účinku je pozorováno po 8 týdnech. Denní sledování krevního tlaku naznačuje, že valsartan neporušuje normální cirkadiánní rytmus a index T / P je podle různých zdrojů 60–68%. Účinnost nezávisí na pohlaví, věku a rase. Valsartan není v antihypertenzní účinnosti nižší než amlodipin, hydrochlorothiazid a lisinopril a překračuje je v toleranci.

Ve studii VALUE, která byla zahájena v roce 1999 a zahrnuje 14 400 pacientů s hypertenzí z 31 zemí, umožní srovnávací hodnocení účinnosti účinku valsartanu a amlodipinu na koncové body rozhodnout, zda mají, stejně jako relativně nové léky, výhody v ovlivňování rizika vývoj komplikací u pacientů s hypertenzí ve srovnání s diuretiky a betablokátory.

Top