Hlavní // Hypofýza

Endokrinní neplodnost u žen s hyperprolaktinemií

Moskevská lékařská akademie. I.M.Sechenov (rektor - akademik RAS a RAMS M.A.Paltsev), Moskva

Hyperprolaktinemie - stav charakterizovaný zvýšeným obsahem prolaktinu (PRL), který je závažným indikátorem dysfunkce lidského reprodukčního systému.
Četnost stavů hyperprolaktinu při vyšetřování gynekologických pacientek je 11–47%. Během screeningového vyšetření pacientek, které požádaly o neplodnost, je hyperprolaktinemie detekována v 18,9% případů a s endokrinními poruchami menstruačního cyklu a endokrinní neplodnosti - u 40% [1-3].
Syndrom hyperprolaktinemie nebo syndrom perzistentní galaktorea-amenorea u žen je kombinací hyperprolaktinémie s nepravidelnostmi menstruace, galaktorea a neplodnosti [4, 5]. Poprvé v literatuře byla klinická forma syndromu amenorea-galaktorea popsána před více než 100 lety, ale příčina tohoto stavu byla objasněna až na počátku 70. let, kdy byl poprvé izolován přední hypofýzový hormon, PRL, v čisté formě..
Patologická hyperprolaktinémie může být primární, sekundární a také způsobená ektopickým zvýšením sekrece PRL.
Primární patologická hyperprolaktinémie se vyskytuje u nemocí a / nebo nádorů hypotalamu a hypofýzy [6, 7]. Frekvence organické hyperprolaktinémie se zhoršenou sekrecí PRL se pohybuje v rozmezí 60 až 75%. Tuto skupinu tvoří pacienti s adenomy hypofýzy vylučujícími prolaktin (mikroprolaktinomy menší než 1 cm a makroprolaktinomy větší než 1 cm), které jsou nejčastější patologií mezi všemi benigními nádory hypofýzy. Prolaktinomy jsou v zásadě lokalizovány v postranních částech přední hypofýzy, kde je největší počet laktotrofů [8, 9]. Takzvané nefunkční adenomy hypofýzy jsou diagnostikovány v 19-27% případů.
Primární hyperprolaktinémie se vyvíjí při poškození hypofýzy a s takovými patologickými procesy v sella turcica, jako je kraniofaryngiom, „prázdná sella turcica“, intraselární cysta, Rathkeho kapesní cysta, intrasellar meningioma [10, 11].
Sekundární patologická hyperprolaktinémie (funkční) se vyskytuje u pacientů s primární hypo- a hypertyreózou, se syndromem polycystických vaječníků (PCOS), nedostatečností kůry nadledvin, vrozenou dysfunkcí kůry nadledvin, cirhózou jater, cukrovkou, chronickým selháním ledvin, hormonálně aktivními nádory estrogeny [9, 12].
Hyperprolaktinemie v kombinaci s hypotyreózou se vysvětluje snížením hladiny hormonů štítné žlázy, zvýšením hladiny tyroliberinu a zvýšením citlivosti laktotrofů na jeho stimulační účinky. Je možné, že hyperprolaktinemie v této skupině pacientů je důsledkem poklesu hypotalamického dopaminu (DA) a snížení citlivosti receptorů na DA v laktotrofech..
Předpokládá se, že u 11–30% žen s PCOS může být zvýšení sekrece PRL spojeno s nadprodukcí estrogenů a u ostatních pacientů se vyskytuje jako nezávislá endokrinní porucha..
Poruchy sekrece a metabolismu androgenů jsou detekovány u 32–40% pacientů se zvýšenou hladinou PRL. Důvody vzniku hyperandrogenismu a jeho vztah s hyperprolaktinemií nebyly dosud specifikovány. Několik studií ukázalo, že hladiny dehydroepiandrosteronu a androstendionu v krvi mohou být zvýšeny při normální hladině androgenů ve vaječnících a sníženy na normální hodnoty při léčbě bromkergoriptinem (parlodel).
Nejběžnějšími klinickými parametry hyperprolaktinémie jsou:
• porušení menstruačního cyklu typu oligomenorey, primární nebo sekundární amenorey na pozadí chronické anovulace;
• galaktorea různého stupně;
• neplodnost.
Byla zjištěna korelace mezi úrovní PRL a povahou menstruačních nepravidelností. Významně vyšší hladina PRL je diagnostikována s amenoreou ve srovnání s oligomenoreou a pravidelným menstruačním cyklem. Hodnocení funkčního stavu vaječníků naznačuje, že u naprosté většiny pacientek (84%) jsou menstruační nepravidelnosti doprovázeny chronickou anovulací. U zbývajících 16% je diagnostikováno selhání luteální fáze (LF), zejména u pacientů s oligomenoreou nebo zachovaným rytmem menstruace [2].
Druhým charakteristickým klinickým znakem hyperprolaktinémie je galaktorea různého stupně, která je často prvním příznakem budoucího onemocnění a je diagnostikována u 77% pacientů se zvýšenou hladinou PRL. Takže u 18% pacientů se galaktorea objevuje několik let před porušením cyklu, u 56% - současně s porušením cyklu a u 26% pacientů - několik let po porušení menstruačního cyklu a návštěvě kliniky. Rozlišujte galaktorea:
Stupeň - výtok mleziva z bradavek palpací kapkami,
II. Stupeň - výtok mleziva z bradavek během palpace proudem,
Stupeň III - spontánní kontinuální výtok mleziva z bradavek.
Téměř všichni pacienti, když chodí na kliniku, si stěžují na absenci těhotenství na pozadí narušeného menstruačního cyklu [13]. Primární neplodnost je diagnostikována u 72-85% pacientů, sekundární - u 15-30% a nejčastěji se vyskytuje po potratu, spontánních potratech nebo po porodu v důsledku patologické hyperprolaktinémie, ke které dochází během těhotenství.
Hirsutismus v kombinaci s hyperandrogenismem a jeho klinickými projevy je diagnostikován téměř u každého 4. pacienta s frekvencí podobnou frekvenci u skupiny žen s normální hladinou BPD. PCOS je diagnostikován u 18–20% pacientů na pozadí zhoršené sekrece PRL. Podmínky jako hyperandrogenismus, hirsutismus, porucha metabolismu tuků, hypotyreóza a PCOS však nejsou povinnými klinickými parametry hyperprolaktinémie a nejpravděpodobněji se projevují jako samostatná komorbidní patologie..
Diagnostika a diferenciální diagnostika. Diagnóza onemocnění se stanoví po stanovení významně zvýšené hladiny PRL v krevní plazmě. Odběr krve se doporučuje na prázdný žaludek od 8:00 do 11:00. Po získání prvního výsledku, při kterém je koncentrace PRL vyšší než normální hodnoty vyvinuté v této laboratoři, se hormonální studie opakuje: u pacientů se zachovaným menstruačním rytmem 5. - 7. den následujícího menstruačního cyklu, s amenoreou a oligomenoreou - po 10–14 dnech. Aby se zkrátila doba vyšetření, lze vzorky krve pro testování na BPD provádět zavedeným katétrem třikrát v 20minutových intervalech. Zvýšené hladiny PRL ve dvou vzorcích krve vyžadují diagnózu hyperprolaktinémie.
Během klinického vyšetření u pacientů s hyperprolaktinemií se stanoví typ těla, koeficient růstu hmotnosti, stupeň růstu vlasů, rysy vývoje mléčných žláz, přítomnost galaktorey, stav štítné žlázy.
Gynekologické vyšetření vám umožní objasnit vývojové charakteristiky a stav ženských pohlavních orgánů a určit přítomnost souběžných onemocnění pánevních orgánů.
Hormonální screening spolu se stanovením bazální hladiny PRL zahrnuje hodnocení hladin TSH, T4 free, AT na thyroglobulin, gonadotropních hormonů (LH, FSH), E2, T, K, DHA / DHAS. Již ve fázi hormonálního vyšetření je velmi důležité hodnocení funkčního stavu štítné žlázy, aby se vyloučila primární a sekundární hypotyreóza. Pacienti s dysfunkcí štítné žlázy potřebují konzultaci endokrinologa s cílem dalšího vyšetření a předepsání substituční léčby hormonem štítné žlázy.
Rentgenové metody vyšetření lebky a sella turcica. Hlavním úkolem této fáze je objasnit podstatu a závažnost změn v hypotalamo-hypofyzární oblasti, které vedou k nadprodukci PRL, a potvrdit nebo vyloučit nádorovou (organickou) genezi onemocnění [6]. Za tímto účelem se provádí rentgenové vyšetření lebky (kraniografie), počítačové nebo magnetické rezonance.
• Kraniografie umožňuje posoudit velikost, konfiguraci a vlastnosti sella turcica a vyřešit řadu diferenciálních diagnostických problémů. Diagnostické příznaky makroadenomu hypofýzy jsou zvětšení velikosti sella turcica, rozšíření vstupu do sella turcica, ztenčení a zkrácení sfénoidních procesů, prohloubení dna, narovnání a zničení sedla. Podle kraniogramu je možné nejen diagnostikovat adenomy hypofýzy, ale také určit povahu a směr růstu nádoru (supra-, infra-, para- a retrosellar). Nárůst tureckého sedla bez destruktivních změn jeho stěn může být způsoben takzvaným prázdným tureckým sedlem.
Počítačové a magnetické rezonanční zobrazování mozku jsou moderní metody diagnostiky patologie hypotalamo-hypofyzární oblasti, zejména hypoaditárních mikroadenomů. Metody umožňují získat informace o konfiguraci kostí lebky, velikosti jakékoli intraselární formace a také určit prevalenci extraselárních lézí, protože tyto metody mají schopnost rozlišovat měkké tkáně hustotou.
Vyšetření očního pozadí a zorných polí na bílé a barevné skvrny se provádí u všech pacientů s hyperprolaktinemií, aby se objasnil stav opticko-chiasmální oblasti. Nádory, které sahají za sella turcica nahoru (supraselární), mohou komprimovat optické chiasma a způsobit bitemporální hemianopsii. Kompletní bitemporální hemianopsie je vzácná.
Hodnocení funkčního stavu hypotalamo-hypofyzární oblasti u hyperprolaktinemie se provádí za účelem studia rezervních schopností adenohypofýzy a objasnění geneze tohoto patologického stavu.
• Analýza bazální koncentrace PRL v krevní plazmě nepřímo naznačuje příčinu onemocnění [8, 11, 12]. Hladina PRL nižší než 1 500 mIU / l je nejtypičtější pro skupinu pacientů s funkční hyperprolaktinemií. Obsah PRL 1 500–4 000 mIU / l je nejčastěji diagnostikován s mikroprolaktinomy, cysty hypofýzy a „prázdnou sella turcica“. U pacientů s makroprolaktinomy hypofýzy je typická hladina PRL vyšší než 4000-5000 mIU / l..
Hladina PRL 1 000–1500 mIU / L je detekována hlavně u pacientů s pravidelným menstruačním rytmem a je způsobena psychogenními faktory, užíváním farmakologických léků, přítomností hypotyreózy, CPJ, různými gynekologickými chorobami (endometrióza, chronická zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, nezhoubné nádory dělohy a přídavky). ).
• Funkční hormonální testy jsou při hodnocení funkční nebo organické hyperprolaktinémie relativně subjektivní a získávají diagnostickou hodnotu pouze ve srovnání s klinickými a radiologickými výzkumnými metodami. Nejjasněji korelovaný s klinickým obrazem onemocnění, bazální hladinou PRL v krevní plazmě a výsledky radiologické diagnostiky jsou vzorky s tyroliberinem a metoklopramidem (cerucal).
U všech pacientů s makro- nebo mikroprolaktinomem hypotalamo-hypofyzární oblasti je nutná konzultace s neurochirurgem, aby se zjistily indikace pro chirurgickou léčbu a diskutovala možnost farmakoterapie. Na základě komplexního postupného klinického a laboratorního vyšetření je možné určit příčiny hyperprolaktinémie a identifikovat různé poruchy hypotalamo-hypofyzární oblasti, ve struktuře které u žen v reprodukčním věku zaujímají hlavní místo mikro- a makroprolaktinomy hypofýzy..
Výsledkem komplexní klinické studie bylo zjištění, že funkční hyperprolaktinémie je detekována ve 40–45% případů a skupina pacientů se zvýšenou hladinou PRL a hypotyreózy je izolována samostatně. Podíl organické hyperprolaktinémie představuje 55–60% všech případů onemocnění, které kromě mikro- a makroadenomů hypofýzy zahrnují cysty hypofýzy a „prázdné turecké sedlo“.
Funkční nebo idiopatická hyperprolaktinémie se vyznačuje mírným zvýšením hladiny PRL, často nespecifikované etiologie. Diagnóza funkční hyperprolaktinémie se stanoví po vyloučení organické patologie hypofýzy. Rentgenové příznaky prolaktinomu hypofýzy u těchto pacientů chybí, testy s tyroliberinem a metaklopramidem jsou vždy pozitivní [14]. Klinický obraz onemocnění u funkční hyperprolaktinémie je charakterizován přítomností oligomenorey na pozadí anovulace / NLF nebo pravidelným menstruačním rytmem s NLF. Patologie pánevních orgánů je diagnostikována u 68% pacientů a endometrium - u 46% a projevuje se ve formě vnější genitální endometriózy, ovariálních cyst, adhezí v malé pánvi, nádorů dělohy, hyperplastických procesů endometria a polypů [14].
Skupina organické hyperprolaktinémie zahrnuje pacienty se změnami v hypofýze a tureckém sedle. Rentgenové metody vyšetření lebky potvrzují přítomnost mikro- a makroadenomů hypofýzy různých velikostí, cyst hypofýzy nebo „prázdného tureckého sedla“. Základní hladina PRL se pohybuje od 1 500 do
10 000 mIU / la více. Funkční diagnostické testy u všech pacientů jsou negativní a potvrzují přítomnost organické patologie hypofýzy. V klinickém obrazu onemocnění převažuje menstruační dysfunkce typu amenorey, vyplývající ze změny pulzujícího rytmu sekrece luliberinu [1, 3]. Porušení menstruačního cyklu se projevuje formou amenorey (78%) a méně často oligomenorey (22%) na pozadí chronické anovulace. Drtivá většina pacientů je diagnostikována s různým stupněm galaktorey (80%) a všichni mají neplodnost. Organická patologie pánevních orgánů je detekována pouze ve 4–15% případů a významně neovlivňuje reprodukční dysfunkci u tohoto kontingentu pacientů.
U adenomů hypofýzy může docházet k bolesti hlavy různé intenzity. Jeho původ je spojen s podrážděním nervových zakončení v důsledku protažení turecké sedlové bránice. S růstem supraselárního nádoru a tlakem na průnik optického nervu je možná snížená zraková ostrost a bitemporální hemianopsie.
V současné době se závažné neurologické příznaky objevují zřídka, protože klinická praxe má všechny možnosti pro včasnou diagnostiku onemocnění a včasné stanovení patogeneticky založené léčby. U pacientů s adenomy hypofýzy vylučujícími kromě PRL růstový hormon nebo thyrotropin, je v některých případech pozorován gigantismus, akromegalie, hypotyreóza [7].
Léčba neplodnosti s hyperprolaktinemií. Metody léčby pacientů s hyperprolaktinemií závisí na formě onemocnění (organické nebo funkční) a spočívají v odstranění prolaktinomu a / nebo potlačení sekrece PRL, což vede k obnovení menstruační a reprodukční funkce [15, 16].
U prolaktinomů hypofýzy (organická hyperprolaktinémie) se používá chirurgická, radiační nebo farmakoterapie. Chirurgická léčba je odstranění nádorů hypofýzy pomocí transphenoidního přístupu. Při radiační terapii je ozařování nádoru méně traumatické, ale také méně spolehlivé ve srovnání s chirurgickými metodami. Komplikace radiační terapie jsou: poruchy zrakových polí, paralýza okulomotorických svalů, rozvoj panhypopituitarismu po řadu let od okamžiku expozice. V důsledku těchto metod léčby se hladina PRL v krevní plazmě normalizuje a přetrvává několik let, k obnovení menstruační a reprodukční funkce však dochází u všech pacientů [6].
Léčba je založena na použití DA agonistů a je alternativou k chirurgické a radiační terapii. Předepisování léků je možné u všech typů hyperprolaktinémie, s výjimkou klinických situací vyžadujících urgentní chirurgický nebo radiační zásah [2, 14].
V současné době se v Rusku používají následující farmakologické léky - agonisté DA nebo dopaminomimetika: bromergokriptin (parlodel), serokriptin, apo-bromokriptin, bromergon, abergin, norprolac a dostinex.
Bromokriptin (parlodel) a jeho analogy potlačují sekreci PRL stimulací DA receptorů, aniž by ovlivňovaly normální hladinu jiných hormonů hypofýzy a přímo ovlivňovaly nádorové buňky hypofýzy. Aby se snížily nežádoucí účinky, měl by se přípravek Parlodel užívat z 1/4 tablety denně, přičemž se dávka postupně zvyšuje po dobu 5-10 dnů na 1 tabletu. U pacientů s funkční hyperprolaktinemií denní dávka přípravku Parlodel zpravidla nepřesahuje 5 mg (1-2 tablety) a doba léčby je 6 měsíců. U mikroprolaktinomů je denní dávka léku 5-10 mg (2-4 tablety), u makroprolaktinomů - 10-12,5 mg (4-5 tablet). Terapie se provádí kontinuálně.
Abergin je jediný domácí lék, který stimuluje receptory DA na úrovni hypotalamu. Léčivo má ve srovnání s léčivy broergokriptin delší prodloužení PRL a neurotropní aktivitu. Dávka léčiva se také volí individuálně od 4 do 16 mg denně. Nežádoucí účinky se projevují ve formě snížení krevního tlaku, ale méně výrazné ve srovnání s účinky bromergokriptinových léků.
Norprolac je dlouhodobě působící dopaminomimetikum, které má potlačující účinek na hladinu PRL, ale neovlivňuje hladinu jiných hormonů hypofýzy. Biologická aktivita léčiva je 35krát vyšší než biologická aktivita bromergokriptinu. Dávka léčiva se vybírá individuálně s počáteční dávkou 0,025 mg jednou denně po dobu 3 dnů. Norprolac má pozitivní účinek u 50% pacientů rezistentních na parlodelní terapii.
Dostinex je dlouhodobě působící derivát ergolinu, dlouhodobě působící agonista D2 receptorů hypofýzových laktotrofů. Potlačuje sekreci PRL a neovlivňuje hladiny jiných hormonů hypofýzy, včetně růstového hormonu, který je snížen působením bromokriptinových léků. Dávka léčiva je 0,5 mg (1 tableta) dvakrát týdně s následnou kontrolou hladiny PRL. V případě užívání léku u neplodných pacientek po obnovení pravidelných menstruačních cyklů se doporučuje přestat užívat lék jeden měsíc před zamýšleným počátkem, aby se zabránilo možným vedlejším účinkům na plod.
U pacientů s funkční hyperprolaktinemií je těhotenství na pozadí léčby agonisty DA možné v kterémkoli léčebném cyklu. U pacientů s nádory hypofýzy před těhotenstvím by léčba měla být prováděna delší dobu: s mikroprolaktinomy hypofýzy - nejméně 12 měsíců; s makroprolaktinomy - nejméně 18-24 měsíců. Dodržování těchto podmínek vám umožňuje minimalizovat frekvenci neurologických a vizuálních komplikací způsobených recidivou prolaktinu hypofýzy v těhotenství a zlepšit poporodní průběh onemocnění [2, 17]. Pokud se u pacientů s prolaktinomy hypofýzy ovulační menstruační cyklus obnoví dříve, než je stanovený čas, doporučuje se doporučit antikoncepci, avšak léky obsahující estrogeny nejsou indikovány.
Na pozadí farmakoterapie by měla být kontrola nad poklesem hladiny PRL prováděna každý měsíc: 5. až 7. den, kdy je obnoven menstruační cyklus, nebo jednou za 30 dní v nepřítomnosti menstruace. Dynamická studie PRL vám umožňuje vybrat dávku léku a určit načasování léčby. Absence nezávislé menstruace na pozadí medikamentózní léčby naznačuje přetrvávání zvýšené hladiny PRL a není indikací pro další jmenování gestagenů, estrogen-progestagenních léčiv, aby se urychlila obnova menstruačního cyklu..
Četnost obnovení ovulace a reprodukční funkce u pacientů s hyperprolaktinemií během léčby agonisty DA je 86, respektive 79%.
Další hormonální léčba zaměřená na regulaci cyklu (progestogeny) nebo stimulaci ovulace (clomid, clostilbegit, léky HMG / HCG) se provádí podle obecně přijímaných schémat, kdy na pozadí normální hladiny prolaktinu zůstávají menstruační cykly anovulační. Tuto skupinu nejčastěji tvoří pacienti s hyperprolaktinemií a PCOS.
Ve studiích zkoumajících stav hypotalamo-hypofyzárně-ovariálního systému u hyperprolaktinemie bylo prokázáno obnovení ovulace pomocí přípravků HMG / HCG bez předběžného snížení hladiny PRL. Tyto výsledky však byly klinické a experimentální povahy a tato metoda nebyla doporučena pro léčbu neplodnosti bez předběžné korekce hyperprolaktinémie..
V souvislosti s rozšířeným zaváděním metod asistované reprodukce v terapii neplodnosti, zejména in vitro fertilizace a přenosu embryí, často vznikají problémy při stimulaci superovulace u pacientů s hyperprolaktinemií. Podle výsledků získaných při vyšetření tohoto kontingentu pacientů se zdá, že při přípravě na oplodnění in vitro je třeba vzít v úvahu povahu hyperprolaktinemie (funkční nebo organické) a dodržet načasování léčby před těhotenstvím..
Taktika léčby pacientů s funkční hyperprolaktinemií a adenomy secernujícími prolaktin, kteří nemají zájem o obnovení reprodukční funkce, zahrnuje také chirurgické, radiační a lékové metody. Volba metody léčby zůstává na pacientovi..

Hyperprolaktinémie jako příčina neplodnosti

Stránka poskytuje základní informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba nemocí musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná konzultace!

Jednou z příčin ženské hormonální neplodnosti je zvýšená hladina prolaktinu v krvi. Tento hormon je produkován hypofýzou - strukturou mozku. Prolaktin ovlivňuje laktaci, funkční aktivitu mléčných žláz.
Zvýšená hladina hormonu prolaktinu se vyskytuje u 20–40% žen s neplodností.

Typy hyperprolaktinémie

• primární, vznikající z patologie hypotalamu a hypofýzy

• sekundární, vznikající na pozadí onemocnění jiných orgánů

• idiopatická nebo funkční hyperprolaktinémie

Mechanismus vývoje neplodnosti se zvýšením hladiny prolaktinu

Prolaktin se přímo nepodílí na regulaci ovulace a menstruačního cyklu, jeho účinek je zprostředkován speciálním proteinem - neurotransmiterem, který reguluje periodickou sekreci gonadoliberinu (GL). Se zvýšením hladiny prolaktinu dochází k porušení regulace hypofýzy hypotalamem, což se projevuje snížením uvolňování folikuly stimulujících hormonů (FSH) a luteinizačních hormonů (LH) do krve. Tyto hormony jsou hlavními vodiči ovulace a menstruační funkce..

Diagnostika

Klinický obraz na pozadí laboratorních indikátorů hladiny prolaktinu.

Hlavními klinickými projevy hyperprolaktinémie jsou menstruační nepravidelnosti a neplodnost v kombinaci se sekrecí mléka. Klinické příznaky lze současně měnit a určovat podle trvání onemocnění, stupně hyperprolaktinémie, velikosti nádoru hypofýzy..

• Pokud je koncentrace prolaktinu vyšší než 5 000–6 000 mIU / l, je charakteristická absence menstruace, tok mléka a absence menstruace. Některé ženy s hyperprolaktinemií mají nadměrný růst vlasů, metabolické poruchy - přibývání na váze, inzulínovou rezistenci. S růstem nádoru se mohou objevit bolesti hlavy, poruchy zraku.

• U nenádorové hyperprolaktinémie ovulace obvykle chybí na pozadí nepravidelného cyklu s malým objemem menstruačního toku. Hladiny prolaktinu nepřesahují 3000 mIU / l.

• U hyperprolaktinémie a syndromu polycystických vaječníků (PCOS) mohou v klinických příznacích dominovat známky zvýšené hladiny mužských hormonů v krvi.

• Při hyperprolaktinemii a nedostatku hormonů štítné žlázy je zaznamenána slabost, suchá kůže, lámavé nehty, přírůstek hmotnosti v kombinaci se sekrecí mléka a nepravidelný cyklus..

• Při hyperprolaktinemii a pravidelném menstruačním rytmu není zvýšení koncentrace prolaktinu faktorem, který způsobuje zhoršenou reprodukční funkci. Neplodnost u těchto pacientů je způsobena gynekologickými chorobami a sekrece prolaktinu má symptomatickou (sekundární) povahu a po léčbě základního onemocnění se sama normalizuje..

Zásady léčby

Léčba sleduje následující cíle: obnovení funkce vaječníků a těhotenství.

Metody léčby:

• chirurgické

• léky

Chirurgická léčba se provádí v neurochirurgické nemocnici.

Indikace pro chirurgickou léčbu:

S makroadenomem (velký benigní nádor)

• komprese optického chiasmu nádorem - vyjádřená výskytem charakteristických defektů v zorném poli.
• krvácení do nádoru.
• liquorrhea - výstup mozkomíšního moku z lebky.
• invaze nádoru do intrakraniálního krevního plexu.

S mikroadenomem (benigní nádor malé velikosti)

• jasné hranice nádoru (podle CT, MRI).
• odmítnutí pacienta z protidrogové léčby.
• adenomy odolné vůči vysokým dávkám agonistů dopaminu.
• nesnášenlivost vůči antagonistům dopaminu.

Účinnost chirurgické léčby makroadenomů je 40%, u mikroadenomů - 70-80%. K relapsu dochází v 50% případů po několika letech.

Radiační léčba se provádí s neúplným odstraněním nádoru během operace, kontraindikacemi a odmítnutím chirurgické léčby, neúčinností a intolerancí na farmakoterapii.

Léčba drog se provádí

• jako primární léčba hyperprolaktinémie

• jako předoperační příprava

• pokud máte podezření na růst nádoru po operaci nebo radiační léčbě

1. Léčba bromokriptinovými léky. Dávka bromokriptinu se volí individuálně. Počínaje 0,625 mg (1/4 tablety) ke snížení vedlejších účinků, jako je hypotenze. Postupně zvyšujte dávku na 2,5-5 mg (s funkční hyperprolaktemií), u mikroadenomu je denní dávka 2-7,5 mg, u makroadenomu - 10-12,5 mg. Denní dávka se podává v několika dávkách..

"Abergin" (bromokriptin ve formě mesylátu) je předepsán v dávce 4 až 16 mg denně v několika dávkách. Nežádoucí účinky jsou méně výrazné než při užívání bromokriptinu.
Někteří pacienti mají rezistenci na bromokriptin.

2. Léčba chinagolidem. Chinagolid je účinný u 60% pacientů, kteří nejsou citliví na bromokriptin. Vedlejší účinky jsou méně výrazné.
Dávka se také volí individuálně. Začněte dávkou 0,025 mg 1krát denně po dobu 3 dnů, poté 0,05 mg po dobu 3 dnů, poté 0,075 mg (s funkční hyperprolaktinemií), pokud je to nutné, dávka se postupně zvyšuje v intervalech 7 dnů na 0,15-0,3 mg (pro prolaktinomy).

3. Léčba kabergolinem. Kabergolin je dvakrát účinnější než bromokriptin a má dlouhodobější účinek. Vedlejší účinky jsou méně výrazné.
Počáteční dávka je 0,5 mg (1 tableta) týdně ve 2 dávkách (1/2 tablety dvakrát týdně), ve 20 hodin s jídlem. Užívá se po dobu 4 týdnů, následované monitorováním hladiny prolaktinu, je-li to nutné, zvyšováním dávky o 0,5 mg v intervalu 4 týdnů. Při předepisování dávky 1 mg / týden a vyšší užívejte více než dvakrát týdně.

Optimální načasování farmakoterapie je:

• 6 měsíců s funkční hyperprolaktinemií.
• minimálně 12 měsíců - s mikroadenomy,
• minimálně 8 - 24 měsíců - s makroadenomy.

Kontrola hladin prolaktinu během léčby se provádí každý měsíc. Řešení otázky možnosti těhotenství je vhodné, když velikost makroadenomu klesá s opakovaným MRI. Obnova ovulace a menstruace bez další hormonální terapie je známkou úspěšné léčby neplodnosti. Míra reprodukčního zotavení u hyperprolaktinemie je 44-85%.

Pokud dojde k těhotenství, je nutné vysazení léku. U většiny pacientů těhotenství probíhá dobře. Hyperprolaktinémie neovlivňuje výběr způsobu podání. Kojení nezvyšuje stupeň hyperprolaktinémie; indikacemi k potlačení laktace jsou neurologické a vizuální poruchy a růst nádoru během těhotenství. K potlačení laktace je léčba předepsána po dobu 6-12 měsíců po porodu.

Normalizace menstruační a reprodukční funkce po porodu je zaznamenána u 20–48% pacientů. Následující těhotenství nemá nepříznivý vliv na průběh onemocnění..

Je nutné další pozorování a léčba?

Dispenzární pozorování se provádí po chirurgickém a radiačním ošetření adenomů. Kontrola obsahu prolaktinu v krvi po 3, 6, 9, 12 měsících, poté ročně. MRI u makroadenomů se provádí každých 6 měsíců, u mikroadenomů - jednou za 2 roky. Se zvýšením hladiny prolaktinu je předepsána léčba léky.

Po těhotenství a porodu se provádí dispenzární pozorování. Profylaktické kurzy farmakoterapie jsou indikovány u pacientů s hyperprolaktinemií, aby se snížil růst nádoru. Délka léčby - od 6 měsíců do několika let.

Autor: Tkach I.S. lékař, chirurg oční lékař

Zvýšený prolaktin způsobuje neplodnost

Prolaktin, hormon přední hypofýzy, je peptid. Reprodukční systém a jeho vývoj přímo závisí na jeho produkci. Nadprodukce je však spojena se sníženou plodností a neplodnost se zvýšeným obsahem prolaktinu není neobvyklá. Při diagnostice poruch plodnosti musí být tento hormon vyšetřen..

Funkce

Hypofýza produkuje prolaktin, ale určité množství je vylučováno mléčnou žlázou, placentou, centrálním nervovým systémem a dokonce i lymfocyty.

Stimulace syntézy nastává se zvýšením estrogenu v krvi. Dopamin je zodpovědný za potlačení produkce.

Hlavním mechanismem pro zvýšení sekrece prolaktinu je podráždění mechanoreceptorů bradavek, když se dítě drží na prsou. Impuls z receptorů jde do hypotalamu, který inhibuje uvolňování dopaminu, což zvyšuje hladinu prolaktinu - zvyšuje laktaci.

I přes vysoký obsah hormonu během těhotenství však laktace nezačne. To je způsobeno progesteronem, který je v tuto chvíli zvýšený. Po narození porodu je kojení možné.

Cílovým orgánem prolaktinu jsou mléčné žlázy. Jeho hlavní funkcí je laktace. Provádí se díky následujícím účinkům hormonu:

• zvýšené vylučování mleziva;
• přeměna mleziva na mléko;
• laktogeneze;
• naplnění žlázy acini před následným krmením;
• růst a vývoj mléčných žláz se zvýšením lalůčků a kanálků.

Přestože prolaktin hraje při laktaci hlavní roli, uvolňování mléka z bradavek nedochází bez oxytocinu, který vzniká při podráždění bradavek..

Receptory prolaktinu se nacházejí ve velkém počtu orgánů, i když není zcela známo, jaký je jejich účinek na ně..

Prolaktin má důležitý účinek na reprodukční systém, protože inhibuje sekreci folikuly stimulujících a gonadotropin uvolňujících hormonů. Potlačuje se také preovulační nárůst luteinizačního hormonu. To vede k následujícím účinkům:

• nemožnost ovulace;
• konzervace žlutého tělíska;
• inhibice sekrece estrogenu ovariálními folikuly;
• inhibice syntézy progesteronu žlutým tělem.

Všechny tyto účinky zabraňují těhotenství během laktace, čímž chrání tělo před ženou, která nedávno prošla stresem. Ale v patologii je s tímto mechanismem spojena neplodnost..

Prolaktin má některé analgetické účinky - to bylo prokázáno ve studiích na zvířatech. To je pravděpodobně způsobeno snížením impulzů bolesti z bradavek, když jsou kousnuty dítětem..

Během těhotenství se prolaktin podílí na syntéze povrchově aktivní látky u plodu - povrchově aktivní látky, bez které není možná expanze plic.

Během pohlavního styku je prolaktin zodpovědný za orgasmus. V tuto chvíli inhibuje působení dopaminu, který stimuluje sexuální vzrušení..

Norma

Norma prolaktinu v krvi mužů je asi 7 ng / ml nebo 140 mU / l. V závislosti na jednotkách měření je v tabulce uvedena norma pro muže.

Míra analýzy prolaktinu pro ženy je uvedena v tabulce níže. S nárůstem dochází k neplodnosti.

Příčiny hyperprolaktémie

Existuje řada důvodů, proč je prolaktin obvykle zvýšen. Tyto zahrnují:

• těhotenství a kojení;
• silný stres, trauma, chirurgický zákrok;
• hluboký sen;
• po pohlavním styku;
• silná fyzická aktivita.

Příčiny patologické hyperprolaktémie a neplodnosti, které jsou s ní spojeny:

• nádory hypofýzy - prolaktinomy;
• nadprodukce látky ovariálními folikuly - ovariální hyperstimulační syndrom PCOS;
• cirhóza jater;
• neuroinfekce;
• hypotyreóza;
• selhání funkce ledvin;
• ektopická produkce u bronchogenního karcinomu, hypernefrom;
• chirurgie hrudníku.

Některé léky a léky způsobují zvýšení prolaktinu v krvi, což může vést k neplodnosti:

• antipsychotika;
• estrogeny;
• antiemetikum;
• antihistaminika;
• halucinogeny;
• amfetaminy.

Hypoprolaktinémie

Hypoprolaktémie neovlivňuje vývoj těhotenství natolik jako zvýšení hladiny prolaktinu. Výskyt tohoto onemocnění je o něco menší než u hyperprolaktinémie. Koncepce je možná, ale charakteristické je prodloužené těhotenství..

Příznaky

Jednoznačně lze říci, že zvýšený prolaktin může být příčinou neplodnosti. Proto nejčastěji ženy nebo manželské páry přicházejí s jedním příznakem - neschopností počat dítě.

Ženy si stěžují na nepřítomnost menstruace nebo přerušení menstruace - syndrom galaktorea-amenorea. Menstruy málo. Snížená sexuální touha.

Při vyšetřování ženy lékař věnuje pozornost následujícím příznakům a údajům o historii, které doprovázejí hyperprolaktinemii:

• růst vlasů mužského typu;
• přechodné zvýšení krevního tlaku;
• výtok z bradavek;
• anorgasmie;
• zvýšení velikosti mléčných žláz;
• tvorba cyst a adenomů v nich, případně i onkologické procesy;
• akné;
• obezita;
• rezistence na inzulín;
• pokud je hyperprolaktinémie spojena s volumetrickou tvorbou hypofýzy - bolest hlavy, poškození zraku, ztráta polí;
• duševní neklid, deprese, podrážděnost, emoční labilita;
• pokud je příčinou hyperprolaktinémie u hypotyreózy suchá kůže, pastovité vypadávání vlasů.

U mužů se hyperprolaktinémie projevuje takto:

• snížené libido;
• oslabená erekce;
• gynekomastie;
• výtok z bradavek;
• obezita.

S nárůstem prolaktinu v analýzách dospívajících dochází ke zpoždění sexuálního vývoje.

Diagnostika

Prolaktin a neplodnost u žen přímo souvisejí, takže prvním požadovaným testem je kvantifikace hormonu v krvi. Norma prolaktinu je uvedena v tabulkách výše.

Funkční hyperprolaktinémie - hladina prolaktinu nepřesahuje 3000 mMU / l, korekce se nejčastěji provádí pomocí terapeutických metod. Pokud je hladina vyšší než 3000 mMU / l, pak je v 70-85% případů zvýšený prolaktin spojen s nádorem hypofýzy.

Jedna analýza neplodnosti prolaktinu nestačí - je nutné určit příčiny hyperprolaktinu. To lze provést pomocí jiných laboratorních a instrumentálních studií:

• RTG tureckého sedla;
• CT, MRI mozku;
• Ultrazvuk pánevních orgánů;
• pokles obsahu LH a FSH;
• profil pohlavních hormonů, štítná žláza;
• podrobná biochemie krve;
• studium fundusu a vizuálních polí.

Léčba

K léčbě neplodnosti u hyperprolaktinémie se používají chirurgické i terapeutické metody..

Neplodnost při hyperprolaktinemii se nejčastěji léčí léky, které dopaminují agonisté. Jejich mechanismus účinku je podobný dopaminu - inhibici sekrece prolaktinu. Hlavní léky v této skupině:

1. Bromokriptin - zahajte léčbu od 0,625 mg, postupně zvyšujte na 2,5-5 mg s rozvojem funkční hyperprolaktinemie, až do 7,5 mg - s hypoaditárním mikroadenomem, až 12,5 mg - s makroadenomem. Dávka je rozdělena do několika dávek denně..
2. Kabergolin - začněte léčbu 500 mcg týdně pro 2 dávky - 250 mcg dvakrát týdně. Dávka za týden je obvykle až 1–2 mg.
3. Chinagolid - počáteční dávka 25 μg denně po dobu 3 dnů. Po třetím dni je dávka od 50 mcg / den. Po 6 dnech léčby užijte 75 mikrogramů. Pokud tato dávka není dostatečná pro klinické zlepšení, pak se dávka zvyšuje s intervalem 1 týden na 150 μg..

Prolaktinový test se provádí každý měsíc, aby se sledovala účinnost léčby. Délka léčby tabletovými formami:

• šest měsíců s funkční hyperprolaktinemií;
• s mikroadenomem 1 rok;
• 2 roky - s makroadenomem.

Vyžaduje se kontrolní CT nebo MRI mozku. Když dojde k těhotenství, léky se zruší. Průběh těhotenství není narušen.

Chirurgický zákrok se používá k detekci nádorů hypofýzy a pokud existují náznaky:

• komprese optických nervů;
• krvácení do nádoru;
• klíčení do žilního plexu;
• tekutina;
• nedostatečná reakce na léčbu drogami;
• odmítnutí pacienta z terapeutické metody;
• nesnášenlivost vůči agonistům dopaminu;
• jasné hranice novotvaru podle CT.

Po chirurgickém zákroku dochází v 50% případů k recidivě nádoru hypofýzy.

V některých případech se uchylují k radiační terapii pro tvorbu hypofýzy - rentgenová terapie a telegamoterapie. Indikace pro ozáření je neúplné odstranění nádoru, kontraindikace a odmítnutí chirurgického zákroku, neúčinnost předchozí léčby.

Prognóza života a těhotenství u žen je příznivá. Po zotavení je nutné provést analýzu obsahu prolaktinu, MRI mozku jednou ročně, aby se vyloučil relaps.

Prolaktin a neplodnost

Někdy mají ženy zvýšené hladiny hormonu zvaného prolaktin v krvi a neplodnost je jedním z důsledků tohoto onemocnění. Prolaktin je produkován endokrinní částí mozku - hypofýzou.

Tato látka hraje v těle velmi důležitou roli a ovlivňuje mnoho orgánů, včetně reprodukčního systému. Jeho přebytek však snižuje plodnost v důsledku narušení procesu zrání vajíčka..

Příčiny zvýšeného prolaktinu

Hlavní množství prolaktinu je syntetizováno, jak jsme již řekli, buňkami hypofýzy.

Také vstupuje do krevního řečiště z vaječníků, placenty a endometria. Normálně se může koncentrace hormonu v těle mírně zvýšit. Jeho množství se zvyšuje na pozadí:

• poporodní období;
• kojení dítěte;
• pohlavní styk;
• fyzická aktivita.

Tyto výkyvy jsou dočasné. Koncentrace prolaktinu se vrací na normální úroveň brzy po eliminaci faktoru, který vyvolává jeho zvýšení.

! Správnou diagnózu lze provést pouze pomocí vysoce kvalitních analýz. Proto se na území naší kliniky nachází sběrné místo pro analýzu diagnostické laboratoře DiaLab, která má mezinárodní standard kvality ISO, který byl vybrán z mnoha dalších laboratoří pro kvalitu prováděných analýz..

Prolaktin je zodpovědný za sekreci mléka během období laktace. Spolu s tím však tento hormon potlačuje ovulaci, takže ženy, které kojí, ve většině případů nemají menstruaci. Úroveň prolaktinu může být zvýšena mnoha dalšími faktory, což brání úspěšnému těhotenství. Stanovení jeho hladiny v krvi má proto velkou diagnostickou hodnotu při určování příčin neplodnosti..

Normální hladiny prolaktinu v krvi: 40,28-530,0 mIU / l

Patologické zvýšení hladiny hormonu je pozorováno v následujících situacích:

1. Syndrom polycystických vaječníků (PCOS)
2. Nádory hypofýzy.
3. Selhání ledvin.
4. Hypotyreóza.
5. Cirhóza jater.

Hladina prolaktinu navíc závisí na emočním stavu ženy. Stoupá to se stresem, silnými pocity. Neustálý vliv negativních emocí může vyvolat trvalé zvyšování jeho koncentrace s rozvojem endokrinní neplodnosti.

Prolaktin ve vysokých koncentracích inhibuje produkci folikuly stimulujícího hormonu (FSH), který je zodpovědný za růst a zrání folikulů ve vaječnících. S nedostatkem FSH u žen nedochází k ovulaci - zralé vajíčko nevychází a oplodnění je nemožné. V tomto případě mluvíme o endokrinní neplodnosti..

Proto je každý pacient, který si stěžuje na neschopnost otěhotnět, nejprve analyzován, aby určil koncentraci různých hormonů v krvi, včetně prolaktinu.

Příznaky zvýšeného prolaktinu

Zvýšený prolaktin způsobuje neplodnost v důsledku dysfunkcí ženského reprodukčního systému. Existuje porucha menstruačního cyklu. Menstruace jsou nepravidelné a jsou skvrnité. Snížená sexuální touha.

Objektivními příznaky zvýšení hladiny hormonu v krvi mohou být:

• růst vlasů mužského typu;
• akné;
• lactorrhea (výtok z mléčných žláz).

U mužů nadbytek prolaktinu také negativně ovlivňuje reprodukční funkce, což může ovlivnit šanci na početí. Snižuje sexuální apetit, oslabuje erekci a snižuje produkci androgenů. Zvýšený prolaktin negativně ovlivňuje motilitu spermií a jejich počet v ejakulátu.

Diagnóza zvýšeného prolaktinu

Hyperprolaktinémie způsobuje neplodnost s významným zvýšením hladiny odpovídajícího hormonu v krvi. Menší výkyvy zřídka způsobují problémy s plodností. Abyste zjistili příčinu hyperprolaktinémie, musíte projít řadou testů. Chcete-li to provést, měli byste se obrátit na svého gynekologa nebo endokrinologa..

Diagnostický proces spočívá ve studiu koncentrace hormonu v krvi pacienta. Tímto způsobem je prokázána skutečnost, že jde o hyperprolaktinemii. Pokud je na pozadí neplodnosti pozorováno pouze zvýšení množství prolaktinu a jiné hormony jsou normální, analýza se opakuje.

S významným zvýšením prolaktinu v krvi se provádějí další diagnostické postupy:

• CT mozku (pokud existuje podezření na nádor).
• Ultrazvuk pánevních orgánů.
• Zkoumání fundusu.
• Krevní test na hormony štítné žlázy.
• Krevní testy na pohlavní hormony.
• Chemie krve.

Na základě výsledků výzkumu je stanovena terapeutická taktika. Je zaměřen na odstranění příčiny hyperprolaktinémie a snížení hladiny tohoto hormonu v krvi..

Léčba zvýšeného prolaktinu

Správná léčba ve většině případů přispívá k obnovení plodnosti, pokud kromě hyperprolaktinemie neexistují žádné další důvody pro zhoršení reprodukční funkce. Ve většině případů se agonisté dopaminu používají k normalizaci stavu pacienta. Po normalizaci hladin prolaktinu obvykle dochází k ovulaci a je možné počat dítě přirozeně..

V přítomnosti nádorů v hypofýze je nutný neurochirurgický zákrok. Méně často používaná radiační terapie.

O otázce obnovení plodnosti se v každém případě rozhoduje individuálně. Chcete-li to provést, musíte se poradit s lékařem a podstoupit úplné vyšetření zaměřené na zjištění příčiny zvýšené hladiny prolaktinu v krvi..

Ženy, které měly zvýšenou koncentraci prolaktinu v krvi, by si měly pamatovat, že tento stav je léčitelný, takže těhotenství je docela možné..

Hyperprolaktinémie jako příčina neplodnosti u žen a mužů

Prolaktin je hormon podílející se na regulaci reprodukčního systému. U žen zajišťuje normální fungování vaječníků a během těhotenství připravuje mléčné žlázy na poporodní laktaci, což je bez dostatečného obsahu prolaktinu v krvi prostě nemožné. V mužském těle hraje tento hormon také důležitou roli, reguluje metabolické procesy ve varlatech a ovlivňuje procesy spermatogeneze..

Kde se tvoří prolaktin?

Hlavním místem syntézy prolaktinu je hypofýza, malá endokrinní žláza umístěná v prohlubni v dolní části lebky, která se nazývá turecké sedlo. Navzdory své skromné ​​velikosti plní hypofýza funkci ovládání většiny endokrinních žláz těla. Je také nazýván „vodičem“ endokrinního systému..

Proč jsou vysoké hladiny prolaktinu v těle nebezpečné?

Vzhledem k důležité roli prolaktinu v činnosti lidského reprodukčního (reprodukčního) systému je zřejmé, že porušení normální produkce tohoto hormonu vede k poruše v oblasti genitálií u žen i mužů..

Vysoké hladiny prolaktinu v krvi se nazývají hyperprolaktinémie. U žen se tento stav může projevit porušením menstruačního cyklu, negravidií. Hyperprolaktinemii navíc často doprovází přírůstek hmotnosti, zvýšený růst vlasů na obličeji a těle, poruchy spánku, podrážděnost a sklon k depresi. Některé ženy mají výtok z mléčných žláz (spontánně nebo po stisknutí).

Zvýšený obsah prolaktinu u mužů se projevuje hlavně snížením libida a snížením potence, je také zaznamenán přírůstek hmotnosti, může se snížit růst vlasů na obličeji a těle, mohou se zvýšit prsní žlázy, zhoršit indexy spermogramu.

Dlouhodobá hyperprolaktinémie vede k osteoporóze (zvýšená křehkost kostí) a zvyšuje pravděpodobnost vzniku cukrovky u žen i mužů.

Když se vyvine patologická hyperprolaktinémie?

Existuje mnoho důvodů pro tento stav. Jedním z nich, prolaktin, je vylučující adenom hypofýzy (benigní nádor). Syndrom hyperprolaktinémie je navíc doprovázen řadou endokrinních onemocnění (například hypofunkce štítné žlázy), patologií mužských a ženských reprodukčních orgánů a onemocněním jater. Vyskytuje se také při užívání určitých léků..

Je velmi důležité zjistit skutečnou příčinu zvýšení prolaktinu v krvi, protože na tom bude záviset výběr správné taktiky léčby. Za tímto účelem vám budou přiděleny další zkoušky..

Jak se léčí hyperprolaktinémie??

Jak bylo uvedeno výše, způsob léčby je určen příčinami hyperprolaktinémie. Dnes existují velmi účinné metody, které umožňují nechirurgickou léčbu i nádorových variant hyperprolaktinémie. V průběhu léčby je důležité pravidelně podstupovat vyšetření předepsaná lékařem..

Stanovení hladiny prolaktinu v krvi je povinné pro neplodnost u žen i mužů, protože hyperprolaktinemie zaujímá přední místo ve struktuře endokrinní neplodnosti.

Článek připravil lékař - endokrinolog kliniky "OXY-center" I. Alekseenko.

Hyperprolaktinémie

Hypeprolaktinémie je patologie charakterizovaná zvýšením hladiny hormonu prolaktinu v krvi.

Hypeprolaktinemie úzce souvisí s rozvojem endokrinní neplodnosti a je detekována přibližně u 25% pacientů, kteří se v souvislosti se vznikem sekundární amenorey (ukončení menstruace) poradili s lékařem. Podle statistik je nejčastěji zjištěno zvýšení hladiny hormonu u žen ve věku od 25 do 40 let..

Prolaktin je hormon produkovaný acidofilními buňkami umístěnými v přední hypofýze.

Každý hormon má cílové orgány, na které působí. Prsní žlázy jsou nejcitlivější na prolaktin, i když je známo, že receptory hormonu se nacházejí téměř ve všech orgánech lidského těla: srdci, ledvinách, děloze, svalové tkáni atd..

Jaká je role prolaktinu v ženském těle?

• účast na vývoji mléčných žláz u dívek v pubertě (dospívání);
• účast na vývoji mléčných žláz u žen během gestačního období. V této době procházejí mléčné žlázy významnými změnami, jejichž účelem je připravit se na laktaci. Mléčné kanály se větví, prodlužují a rozšiřují. Zvyšuje se krevní oběh. Žlázová tkáň mléčné žlázy roste, vytváří se velké množství lalůčků - ve skutečnosti v době narození sestává z této tkáně mléčná žláza, zatímco stroma téměř chybí;
• stimulace produkce mléka během kojení. Kolostrum (a poté mléko) je produkováno buňkami žlázové tkáně - laktocyty pod vlivem prolaktinu. Po každém krmení hladina tohoto hormonu stoupá, takže se mléko začíná znovu produkovat..

• FSH - hormon nezbytný pro růst a vývoj folikulů ve vaječnících;
• LH - hormon, jehož maximální uvolnění je nutné ke spuštění mechanismů, které jsou základem ovulace - uvolnění vajíčka z folikulu do břišní dutiny

Prolaktin ve vysoké koncentraci zabraňuje tvorbě steroidních hormonů.

Je třeba také poznamenat, že prolaktin vám umožňuje prodloužit dobu existence žlutého tělíska - formace, ke které dochází v místě ovulovaného dominantního folikulu, který po určitou dobu vylučuje „těhotenský hormon“. Progesteron je nezbytný pro přípravu na úspěšnou implantaci embrya a pro prevenci potratu. Později ji placenta začíná produkovat, ale dokud se nevytvoří, předpokládá tuto funkci dočasná endokrinní žláza, jejíž existence, jak vidíme, je podporována mimo jiné produkcí prolaktinu.

Studie navíc ukázaly, že prolaktin může mít analgetický účinek (je pravděpodobné, že je to nutné, aby žena během krmení necítila bolest, i když dítě kousne bradavku).

Je také třeba poznamenat, že tento hormon se podílí na tvorbě plic plodu a imunitních procesech v těle, řídí rovnováhu voda-elektrolyt.

Diagnostika

Pokud žena zaznamená příznaky, které jsou pozorovány při zvýšeném obsahu prolaktinu, je nutné provést úplné vyšetření. Identifikace příčin hyperprolaktinémie umožní předepsat adekvátní léčebný režim.

Co zahrnuje diagnóza??

• Vezmeme-li anamnézu, během níž žena mluví o tom, kdy došlo k porušení menstruačního cyklu (například nepravidelný cyklus může nastat neustále, počínaje okamžikem nástupu první menstruace nebo se později změní), jaký má charakter (prodloužení intervalů mezi menstruací, jejich zkrácení trvání nebo úplné zastavení). Pacient musí informovat specialistu, pokud spojuje výskyt rušivých příznaků s jakoukoli událostí (výrazný stres, porod, ukončení těhotenství atd.).
• Externí vyšetření pacienta nám umožňuje určit obecný fyzický stav, vývoj sekundárních sexuálních charakteristik, stav vlasů a pokožky (například u hyperprolaktinémie způsobené hypotyreózou, suchostí a vypadáváním vlasů a u polycystických vaječníků je často pozorován hirsutismus a akné).
• Gynekologické vyšetření umožňuje identifikovat involutivní procesy (tj. Změny související s věkem): suchost vaginální sliznice, hypoplázie (zmenšení velikosti) dělohy, nízký počet děložního čípku (hodnocení stavu cervikálního hlenu pomocí řady parametrů, měřeno v bodech). Tento obrázek ukazuje nízkou hladinu estrogenu..
• Vyšetření mléčných žláz zahrnuje identifikaci známek galaktorey (jako výsledek exprese).
• CT nebo MRI hypofýzy odhaluje přítomnost mikro- a makroadenomů, které jsou častou příčinou zvýšené hladiny prolaktinu. Rentgenové záření bohužel neumožňuje detekovat malé formace.
• Oční vyšetření, při kterém lékař vyšetřuje fundus, a také vylučuje změny zorných polí. Stížnosti na rozmazané vidění (stejně jako bolesti hlavy) obvykle podávají pacienti s makroadenomy hypofýzy.
• Stanovení hladiny prolaktinu v krevní plazmě. Hladina hormonu je zpravidla mnohem vyšší, pokud má pacient nádor, který tento hormon vylučuje (prolaktinom). V tomto případě se mohou vyskytnout hodnoty 3000 medu / ml a více. U hyperprolaktinémie způsobené užíváním drog, stresem, PCOS a dalšími důvody není zvýšení hladin prolaktinu tak významné (obvykle až 2 000 medu / ml).
• Stanovení hladiny hormonů štítné žlázy (TSH, T3 a T4) umožňuje identifikovat hypotyreózu, když je snížená hladina T3 a T4 se zvýšením hladiny TSH. V takovém případě bude pacient potřebovat další konzultaci s endokrinologem..
• Analýza k určení hladiny hormonů produkovaných nadledvinami: DEA-S, DEA, kortizol.
• Provádění jaterních a ledvinových testů určených k vyloučení patologie těchto orgánů. Tyto testy si může objednat odborník, protože chronická dysfunkce jater a ledvin může být jedním z důvodů zvýšení prolaktinu.

Diagnóza forem hyperprolaktinémie je založena na vyhodnocení výsledků průzkumu.

Například makroadenom hypofýzy je charakterizován detekcí vzdělání během počítačové tomografie, významným zvýšením hladiny prolaktinu, zrakovým postižením a bolestmi hlavy. Všichni pacienti označují úplnou nepřítomnost menstruace, převážná většina stížností naznačuje galaktoreu.

U pacientů s mikroadenomem hypofýzy je amenorea pozorována ve 4 z 5 případů. Může také existovat NMC typu oligomenorey. U 7 z 10 pacientů se vyskytla galaktorea. V některých případech studie odhaluje gynekologická onemocnění.

Pokud je zvýšení hladiny hormonu spojeno s dysfunkcí orgánů (štítná žláza, játra, ledviny, stejně jako se stresem), pak pacienti během počítačové tomografie nemají žádné změny v tureckém sedle. Zvýšení hladin prolaktinu je mírné (až 2 000 medu / ml). U některých pacientek může menstruační cyklus přetrvávat, ale nedochází k ovulaci, tj. jsou uvedeny stížnosti na neplodnost. Ve 3 z 5 případů se objeví hypomenstruační syndrom. Během vyšetření jsou často detekovány patologie pánevních orgánů, stejně jako FCM (fibrocystická mastopatie).

Příznaky

Ve většině případů je patologické zvýšení hladin prolaktinu detekováno u žen v reprodukčním věku v rozmezí od 20 do 45 let. Pacienti obvykle spojují nástup příznaků s porodem, ukončením těhotenství nebo si stěžují na neplodnost. Historie významného stresu, chirurgického zákroku nebo traumatu v oblasti hrudníku a některých léků.

Zvýšení hladin prolaktinu je doprovázeno řadou příznaků:

• Narušení menstruačního cyklu

U žen s hyperprolaktinemií jsou obvykle detekovány poruchy cyklu typu opsomenorea, když intervaly mezi menstruací přesahují 35 dnů, a oligomenorea, kdy je doba menstruace snížena na 2 nebo méně dní. Cyklus se často stává nepravidelným. V budoucnu může dojít k úplnému zastavení menstruace - dojde k sekundární amenorei.

Kromě toho mají pacienti často anovulační cykly, které se vyznačují skutečností, že za menstruace nedochází v cyklu k ovulaci - to znamená k uvolnění zralého oocytu z folikulu do břišní dutiny. K oplodnění tedy nemůže dojít - rozvíjí se neplodnost..

Řada pacientů má pozdní nástup menarche (po 15 letech), po kterém se cyklus nestává pravidelným.

Jaký je důvod, že zvýšený prolaktin způsobuje neplodnost??

Faktem je, že tento hormon ovlivňuje produkci gonadotropinů - hormonů hypofýzy, které regulují růst, vývoj folikulů a také uvolňování vajíčka z vaječníku (ovulace). Pokud je hladina prolaktinu významně zvýšena, FSH a LH se produkují v nedostatečném množství, což znamená, že nedochází k oplodnění..

Vysoký prolaktin navíc inhibuje produkci estrogenů, které se také podílejí na regulaci menstruačního cyklu..

• Hypoestrogenismus

Galaktorea (tok mléka z mléčných žláz mimo období laktace) je jedním z hlavních příznaků zvýšené hladiny prolaktinu u žen i mužů. Je však třeba mít na paměti, že u hyperprolaktinemie to není vždy detekováno a současně se může objevit u žen s normální hladinou tohoto hormonu s různými endokrinními patologiemi (například FCM) nebo po určitou dobu po ukončení kojení..

Je pozoruhodné, že závažnost galaktorey (množství vylučovaného mléka) nekoreluje s hladinou prolaktinu: například galaktorea 1. stupně může nastat při významném zvýšení hladiny prolaktinu a naopak..

• Akné

Příčiny neplodnosti u hyperprolaktinémie

Pojďme se podívat na to, jak změny v hladinách prolaktinu ovlivňují vývoj neplodnosti. Prolaktin je hormon, který je produkován hypofýzou pod kontrolou hypotalamu a určuje vývoj mléčných žláz, reguluje laktaci a prodlužuje fázi žlutého tělíska (dočasná endokrinní žláza, která se vyskytuje v místě ovulovaného folikulu). Aktivní produkce prolaktinu navíc brání těhotenství během kojení. To se děje kvůli skutečnosti, že prolaktin nepřímo inhibuje účinek gonadotropních hormonů na vaječníky a brání produkci steroidních hormonů. Výsledkem je narušení normálního růstu a vývoje folikulů a potlačení ovulace. Během laktace tedy hraje roli přirozené antikoncepce fyziologické zvýšení hladin prolaktinu..
Pokud je hladina prolaktinu zvýšena mimo období kojení, může se u ženy vyvinout neplodnost..

Je tedy možné těhotenství s hyperprolaktinemií? Nejprve musí reprodukční lékař, na kterého se žena obrátila v souvislosti s neplodností, zjistit příčiny hyperprolaktinémie. Pojďme se tedy touto otázkou chvíli zabývat..

Typy hyperprolaktinémie

Hyperprolaktinémie může být fyziologická a patologická.

Fyziologické důvody zahrnují stresující podmínky, významnou fyzickou aktivitu, denní výkyvy hormonů, těhotenství a kojení..

Patologická hyperprolaktinémie může být zase organická a funkční.

Organická hyperprolaktinémie je diagnostikována, když jsou detekovány nádory hypofýzy: mikroadenomy a makroadenomy, které aktivně produkují prolaktin, stejně jako cystické útvary a prázdné turecké sedlo.

Funkční hyperprolaktinémie je často detekována u žen s dysfunkcí štítné žlázy a kůry nadledvin, PCOS (syndrom polycystických vaječníků), chronickým selháním ledvin, anamnézou chirurgického zákroku nebo traumatem hrudníku, myomem dělohy, endometriózou.

Kromě toho se prolaktin může zvýšit v důsledku užívání určitých léků: léky na snížení krevního tlaku, antidepresiva, antipsychotika, perorální antikoncepce, hormony.

Je třeba také poznamenat, že v některých případech není možné vysvětlit důvody zvýšení hladin prolaktinu, v těchto případech je diagnostikována idiopatická hyperprolaktinémie.

Léčba hyperlaktinémie

Aby se zabránilo nebezpečným komplikacím, je velmi důležité včas diagnostikovat hyperprolaktinemii a podstoupit léčbu. Můžete si domluvit schůzku s endokrinologem zavoláním na telefonní číslo uvedené na webových stránkách nebo pomocí tlačítka pro schůzku.

Vzhledem k tomu, že důvody pro zvýšení prolaktinu mohou být různé, lékař předepisuje komplexní vyšetření. Léčebný režim se vyvíjí individuálně na základě získaných výsledků s přihlédnutím k touze ženy obnovit plodnost. Lze použít léky, chirurgickou léčbu a radiační terapii, a to jak samostatně, tak se navzájem doplňují..

Drogová terapie

K léčbě hyperprolaktinémie se zpravidla používá konzervativní terapie: léky jsou předepsány ke snížení produkce prolaktinu. Patří sem látky, které buď přímo ovlivňují dopaminové receptory, nebo zajišťují jeho akumulaci v synaptické štěrbině zvýšením produkce a prevencí rozpadu.

Je známo, že sekrece prolaktinu hypofýzou je regulována hypotalamem. Aktivní produkce tohoto hormonu je usnadněna zvýšením hladiny estrogenu, hormonu uvolňujícího thyretropin, stimulací bradavek mléčných žláz. Syntéza prolaktinu klesá se zvyšující se hladinou dopaminu.

Podstatou působení dopaminových agonistů je to, že vazbou na dopaminové receptory tím zabraňují tvorbě prolaktinu v hypofýze.

Použití dopaminomimetik často přispívá nejen ke snížení prolaktinu, ale také ke snížení objemu nádoru hypofýzy u pacientů s mikro- a makroadenomy. Často tedy stačí konzervativní terapie a není nutná chirurgická léčba..

Délka léčby může být různá: někdy je možné dosáhnout pozitivních výsledků až po několika letech. Je nutné pravidelně hodnotit účinnost terapie.

Pokud je hyperprolaktinémie spojena s hypotyreózou, může být pacientovi prokázána léčba hormonálními léky.

Chirurgická operace

• adenomy hypofýzy (mikro- a makro-), jejichž konzervativní léčba nepřinesla výsledky;
• špatná snášenlivost vůči lékům;
• velké velikosti makroadenomů, když se nádor rozšíří za turecké sedlo a pacient vykazuje známky poškození zraku;
• apoplexie hypofýzy - prudké zvýšení objemu nádoru způsobené krvácením

Radiační terapie

Radiační terapie se používá extrémně zřídka - zpravidla v případech, kdy je konzervativní léčba neúčinná a chirurgický zákrok z toho či onoho důvodu je nemožný (nebo v důsledku operace nebyla odstraněna většina adenomu).

Úspěšnost terapie se obecně hodnotí na základě následujících kritérií:

• pokles hladin prolaktinu na normální hodnoty;
• zmenšení velikosti nádoru na základě výsledků zobrazování magnetickou rezonancí;
• normalizace menstruačního cyklu a obnovení reprodukční funkce u pacientek v plodném věku.

Léčba neplodnosti u hyperprolaktinémie

Cílem léčby neplodnosti způsobené hyperprolaktinemií je snížit hladinu prolaktinu na hladinu, při které je obnovena funkce vaječníků a je možné početí. Léčebné metody se však liší v závislosti na tom, jaké faktory jsou základem patologie. Proto je tak důležité navštívit lékaře včas..

Je třeba mít na paměti, že farmakoterapie s použitím agonistů dopaminu je poměrně dlouhá a je přibližně šest měsíců s funkční a v průměru od roku do dvou s organickou hyperprolaktinemií..
Lékař pravidelně sleduje stav pacienta, zejména v případě přítomnosti adenomu je zapotřebí vyšetření MRI, aby se posoudila změna velikosti adenomu a podle toho i účinnost léčby. S organickou hyperprolaktinemií lze také použít chirurgický zákrok a radiační terapii, které se však používají méně často. Při výběru způsobu léčby lékař bere v úvahu zejména faktory, jako je věk pacienta, umístění a velikost formace, přítomnost dalších somatických onemocnění..

Během léčby se také provádí hormonální monitorování, aby se posoudilo obnovení menstruačního cyklu. Kromě toho je možné udržovat graf bazální teploty, který umožňuje určit přítomnost nebo nepřítomnost ovulace v menstruačním cyklu.

V důsledku léčby hyperprolaktinemie dochází k těhotenství v průměru u 50-80% pacientů.