Hlavní // Hypofýza

Hyperprolaktinemie (diagnóza)

Užívání anamnézy: v anamnéze - stres, později menarche, užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv, poruchy menstruace a reprodukce, bolesti hlavy, náhlé změny tělesné hmotnosti, poruchy zraku.

Vyšetření ženy: vyšetření a prohmatání mléčných žláz, přítomnost galaktorey, krvavé výtoky podobné hnisu z bradavek (s novotvarem mléčných žláz). Stanovení indexu hmotnosti a výšky - index tělesné hmotnosti - BMI (hmotnost, kg / výška², m). Normálně je index 19-25.

Vyšetření v zrcadlech a bimanuální vyšetření: detekce infantilismu, hypoplázie dělohy, polycystické vaječníky.

Testy funkční diagnostiky: detekce bazální teploty, cervikálního čísla - anovulace, detekce luteální fáze cyklu.

Stanovení hladin hormonů:

1. hladina prolaktinu (obvykle až 500 IU). Charakteristické jsou denní výkyvy prolaktinu - ve 3 hodiny ráno dochází ke zvýšení hladiny prolaktinu o 50%, do 9 hodin se hladina hormonu vrátí do původního stavu (normální). S ohledem na denní výkyvy je nutné stanovit hladinu hormonu několikrát - v 15:00, 21:00, 3:00, 9:00. U funkční hyperprolaktinemie hladina prolaktinu nepřesahuje 2 500 IU; v přítomnosti nádoru hypofýzy je hladina prolaktinu vyšší než 3 000 IU;
2. Úrovně LH, FSH - jsou sníženy;
3. testosteron, TSH, T3, T4.

Hormonální testy:

1. test s cerucalem - 10 mg cerucalu se injikuje intravenózně, krev se odebírá před podáním léku, 45 a 60 minut po podání léku. Pokud se obsah prolaktinu zvýší dvakrát nebo vícekrát, je test považován za pozitivní - jedná se o funkční hyperprolaktinemii; pokud je test negativní, pak organická hyperprolaktinémie;
2. test s parlodelem: žena užije dvakrát 2,5 mg parlodelu orálně. Hladina prolaktinu se stanoví dvakrát - před použitím parlodel a 2-4 hodiny po poslední tabletě. Pokles koncentrace prolaktinu o 1,5-2krát indikuje funkční hyperprolaktinémii, absence změny hladiny prolaktinu naznačuje organickou genezi hyperprolaktinemie.

Rentgenové vyšetření. S nádorem hypofýzy, osteoporózou stěn tureckého sedla, nerovným obrysem stěny tureckého sedla, změnou velikosti tureckého sedla.

Počítačová tomografie pomocí kontrastního média pomáhá detekovat prázdnou sella turcica.

Laparoskopie se provádí pro diferenciální diagnostiku v přítomnosti polycystických vaječníků), hysteroskopie - s oligomenoreou, dysfunkčním děložním krvácením.

Léčba hyperprolaktinémie

Jedná se o komplexní neuroendokrinní patologii se zvýšením hladiny prolaktinu (PRL) v krevní plazmě. Na začátku léčby hyperprolaktinemie by měla být použita řada diagnostických testů s antagonisty dopaminu pro diferenciální diagnostiku fyziologické hyperprolaktinémie od patologických.

Test na tyreoliburnum (TRG). Lék se podává intravenózně v dávce 200 až 500 mcg. Posouzení. 15 minut po podání TRH by se měla počáteční úroveň PRL zdvojnásobit. U funkční hyperprolaktinemie dochází k mírnému zvýšení hladiny PRL v krvi s organickým - beze změny.

Zkouška cerucalem (metoklopramidem). Jedná se o agonistu dopaminu, který se podává v dávce 2 ml / 10 mg i.v. Hladina PRL se stanoví před a 1–2 hodiny po podání. Posouzení. Za 1-2 hodiny po injekci by se hladina PRL měla zvýšit o 7–10krát; s organickou povahou onemocnění (prolaktinom) se prakticky nemění; s funkční - reakce je oslabená.

Vyzkoušejte parlodel. Indikace: diferenciální diagnostika povahy hyperprolaktinémie. Metodika: krev pro PRL se vyšetřuje ráno nalačno před užitím přípravku Parlodel, 2 hodiny po podání (v dávce 5 mg) se studie opakuje. Posouzení. U funkční hyperprolaktinemie po zavedení parlodelu dochází ke snížení hladiny PRL téměř dvojnásobně ve srovnání s počáteční; s prolaktinomy - chybí.

Základní principy léčby hyperprolaktinémie

Terapie různých klinických projevů onemocnění by měla být přísně etiotropní. Hyperprolaktinémie není povinnou indikací pro chirurgický zákrok, pokud existuje možnost účinné léčby léky. Farmakoterapie s inhibitory sekrece prolaktinu (parlodel) jako silným, dlouhodobě působícím analogem faktoru inhibujícího prolaktin je metodou volby a alternativou k chirurgické léčbě a radiační terapii. Léčba přípravkem Parlodel by měla být považována za způsob, jak obnovit generativní funkci ženy a předcházet nemocem závislým na hormonech. S organickou genezí onemocnění se léčba provádí pouze ve spojení s neurochirurgy, endokrinology, oftalmology. Léčivé přípravky jako iatrogenní příčina zhoršené sekrece prolaktinu jsou uvedeny v tabulce. 6.

Léčba určitých forem hyperprolaktinémie

Funkční hyperprolaktinémie

Pro terapii se používají léčivé a neléčivé účinky. Farmakoterapie. Použití parlodelu je volbou terapie pro indikovaný kontingent pacientů. Provedení vyžaduje přísné dodržování určitých pravidel. Před léčbou je nutné vyloučit symptomatické, sekundární formy hyperprolaktinemického hypogonadismu. Pokud se u pacientů plánujících na obnovení plodnosti vyskytne makroadenom, je třeba před léčbou parlodelem provést ozařování nebo chirurgické odstranění adenomu hypofýzy. Nebyly zjištěny žádné absolutní kontraindikace parlodelu.

Vedlejší účinky jsou minimální. Při hypotenzi používejte opatrně. Je povinné nejen stanovit hladinu PRL v krvi, ale také kontrolovat bazální teplotu, další TPD a provádět radiologické výzkumné metody - diagnostikovat změny ve struktuře kostí tureckého sedla.

Pokud léčba trvá déle než 6 měsíců, je nutné systematické sledování změn v krvi (nejméně 1krát za 4–8 týdnů). Dávka parlodel se vybírá přísně individuálně po dobu 6 měsíců. v řadě se zaměřením na kontrolní testy. Začínají nejnižšími dávkami (1,25 - 2,5 mg / den). Během léčby je optimální dávka parlodelu u pacientů s pravidelným menstruačním rytmem 2,5–5 mg / den, s oligomenoreou - 5 mg / den, s amenoreou - 7,5 mg / den. (méně často - 20 mg / den). Léčba pokračuje, dokud nedojde k otěhotnění (v takovém případě je třeba pacientky poučit, aby v případě podezření na těhotenství drogu vysadily).

V případech, kdy těhotenství není plánováno, pokračuje léčba až do normalizace hladiny PRL, obnovení dvoufázového menstruačního cyklu a zmizení galaktorey. O otázce možnosti těhotenství u pacientů s makro- a mikroadenomem hypofýzy a hyperprolaktinemií rozhodují společně porodníci, endokrinologové, neurochirurgové s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacientů. Během těhotenství vyvolaného parlodelem by měla být žena systematicky sledována oftalmologem a neurologem (aby se zjistil růst adenomu). Pokud je velikost mikroadenomu hypofýzy menší než 7 mm, probíhá těhotenství příznivě, i když pacientka před ním nedostávala parlodel nebo nebyla provedena jiná léčba.

Pokud jsou během těhotenství zjištěny známky růstu adenomu, lze k prevenci růstu nádoru použít parlodel. Lék je kontraindikován v 1. trimestru těhotenství. V případech, kdy těhotenství není plánováno nebo je neurochirurgická operace kontraindikována, se doporučuje pokračovat v užívání parlodelu po dlouhou dobu a po dlouhou dobu, přičemž je třeba sledovat BPD v ​​krvi a zabránit těhotenství. Celková doba nepřetržité léčby by měla být 6-14 měsíců. Pokud dojde k relapsu, je indikován druhý průběh léčby. Denní dávka léku u pacientů s makroadenomy může být zvýšena na 20-40 mg.

Přijatelné kombinace: v případě nedostatečného účinku parlodelu (zachování anovulace nebo zkrácení luteální fáze na pozadí normální hladiny PRL) se doporučuje doplnit parlodel klomifenem (od 5. dne menstruačního cyklu v dávce 50-100 mg / den po dobu 5-7 dnů) a (nebo) gonadotropin (choriogonin, profáza) - 1 500 jednotek 15. – 18. den cyklu. Prevence těhotenství během léčby přípravkem Parlodel se provádí pomocí mechanické antikoncepce. Když se objeví vedlejší účinky a komplikace (nevolnost, zvracení, závratě, hypotenze), dávka se sníží nebo se lék zruší.

Kromě parlodelu je možné použít další léky, které snižují hladinu prolaktinu v krvi: strouhaný kafr - 0,1 g 3krát denně ústy nebo 20% roztok (2 ml s / c 2krát denně); sulfokamforin - 2 ml 10% roztoku 2-3krát denně s / c, i / m nebo i / v (nejvyšší denní dávka je 12 ml); bromcamphor - 0,25-0,5 g 2-3krát uvnitř po dlouhou dobu. Z vitamínů se používá gthyridoxin - 200 mg 3krát denně po dobu nejméně 6 dnů; tokoferol acetát - 50 mcg každý druhý den i / m uvnitř po dobu 20 dnů. Mexamin je předepsán za účelem inhibice funkce epifýzy - 0,05 g orálně 3krát od 2 do 7 dnů; peritol (jako antihistaminikum) - 12 mg / den. nebo 10 ml sirupu uvnitř 3krát denně. Lék slabě potlačuje laktaci, neobnovuje menstruační cyklus. Denní dávka L-Dopa je 1,5–2,0 g (2 tablety 3x denně), léčba trvá 2–3 měsíce. Depokallikrein se podává intramuskulárně ve 40 jednotkách každý druhý den, průběh léčby je 10 injekcí. Při použití cyklické hormonální terapie by její trvání mělo být nejméně čtyři podmíněné cykly. Estrogeny se kombinují s androgeny podle následujícího schématu: 0,1% roztok estradiol dipropionátu IM, 1 ml v jedné injekční stříkačce s 5% roztokem testosteron propionátu, 1 ml po dobu 6-12 dnů. Chlortrianisen (syntetický estrogen) je předepsán ústy v dávce 72 mg po dobu 6-8 dnů. kurzy v intervalech 3 týdnů. Konají se celkem 3-4 kurzy.

Bezdrogová léčba

Fyzioterapie přístrojů ukazuje: endonazální elektroforéza se 6% roztokem vitaminu B (10-12 dnů); galvanický límec (podle A. E. Shcherbaka); transcensbrální ionizace. Z nekonvenčních metod ke snížení hladiny PRL v krvi se používá GNL laserová punkce (vlnová délka 0,63 µm, hustota výkonu 30–75 mW / cm2). Paprsek helium-neonového laseru je vystaven světlovodem po dobu 10-15 s na TA: 644, MC5, MC6, MC7 (od 7 do 18 dnů denně). Ve výsledku klesá PRL, nesyntetická imunoregulační aktivita hypotalamo-hypofyzárního systému, zlepšuje se bioelektrická aktivita mozku.

Fytoterapie

Je indikován při komplexní léčbě nebo ve fázi rehabilitace. Sbírka 1. Ořechový list - 20,0, chmelový květ - 40,0, šalvějový list - 40,0; 1 čajová lžička kolekce se nalije 200 ml vroucí vody, vaří se 5 minut. Vezměte 1 sklenici infuze (200 ml) 2-3krát denně, abyste snížili a potlačili laktaci.

Mikroprolaktinomy

Léčba pacientů závisí na potřebě obnovit plodnost. Farmakoterapie. Provádí se diferencovaným způsobem. Pokud žena nemá zájem o těhotenství, je indikována dlouhodobá (6-8 ms. Let) léčba parlodelem (až do 7,5 mg / den) s dynamickou kontrolou PRL v krvi a antikoncepce. Pro obnovení plodnosti je ukázána kombinace parlodelu, klomifenu a gonadotropinů (viz DMC. Endokrinní besshodie). Parlodel je předepsán 1,25 mg 2-3krát denně s jídlem. V budoucnu se dávka postupně zvyšuje na 2,5 mg 2-3krát denně, s akromegalií - až 10-12,5 mg / den. Maximální doba nepřetržité léčby je 12-15 měsíců. Lék je vysazen s nástupem těhotenství.

Chirurgická operace

Provádí se ve formě mikrochirurgického zákroku s trannasálně-transphenoidním přístupem, který umožňuje obnovit plodnost díky zachování neporušené tkáně hypofýzy, přispívá k uzdravení pacienta.

Makroprolaktinomy

Volba způsobu léčby je dána morfologickými a funkčními vlastnostmi nádoru a touhou ženy mít děti. Cílem léčby je snížit objem adenomu hypofýzy, potlačit aktivitu nádoru a snížit vysokou hladinu prolaktinu v krvi..

Volba metody léčby: 1) rychle postupující ohrožení zraku (rychlý růst adenomu nebo možné krvácení do nádoru) - je nutný neurochirurgický zákrok; 2) inoperabilita pacienta nebo nedostatek rychlého růstu makroprolaktinomu - farmakoterapie v nemocničním prostředí.

Dále jsou možné dvě možnosti. Pokud je podle počítačové tomografie zaznamenáno rychlé zmenšení nádoru, je možné pokračovat v léčbě ambulantně nebo pokud je to možné, provést transphenoidální intervenci..

Plán léčby pacientů s makroprolaktinomy je stanoven ve spolupráci s neurochirurgem a endokrinologem..

Farmakoterapie

Předepisujte parlodel (10 mg / den) po dlouhou dobu, několik let.

Bezdrogová léčba

Externí radiační terapie paprskem je indikována při absenci chiasmal syndromu (změny zorných polí). Je to častěji uklidňující. Metody: RTG terapie - provádí se v poměru 1,548–2,064 C / kg hmotnosti pacienta; telegamma terapie - 45-50 Gy; použití „protonového paprsku“ - zavedení V0 do hypofýzy. Po radiační terapii není pozorována žádná hypotalamo-hypofyzární nedostatečnost. Pokud chce žena otěhotnět, předchozí radiační léčba zabraňuje růstu nádorů během těhotenství.

Chirurgická operace

Odstranění nádoru je zaměřeno na optimalizaci průběhu následného těhotenství (je-li to nutné). Indikace:

• zachování plodnosti;
• žádný účinek z radiační terapie nebo parlodel;
• vysoké koncentrace (více než 250 ng / ml) prolaktinu v krvi;
• přítomnost chiasmal syndromu a hrozba ztráty zraku pacienta;
• zvýšený tlak v mozkomíšním moku v kombinaci se zvýšením obsahu bílkovin v mozkomíšním moku.

Mezi hlavní nevýhody operace patří nedostatečné zotavení po menstruační funkci a rozvoj hypotalamo-hypofyzární nedostatečnosti..

V klinické praxi se používá také kombinovaná léčba, kdy agonisté dopaminu (parlodel) jsou předoperační přípravou nebo následnou pooperační rehabilitací.

Sekundární hyperprolaktinemický hypogonadismus (symptomatické formy). U primární hypotyreózy a současného galaktosu je indikována substituční léčba hormony štítné žlázy: thyrsocomb (trijodtyronin - 10 mcg + tyroxin 70 mcg + jodid draselný 150 mcg) 1 - 1,5 tab. denně nebo v kombinaci 100–150 mg štítné žlázy s 20–40 μg trijodtyroninu. Po této léčbě se dosáhne eutyroidního stavu štítné žlázy, zmizí galaktorea, normalizuje se menstruační cyklus a obnoví se plodnost. Při vrozené dysfunkci kůry nadledvin se používá kombinace parlodelu s glukokortikoidy. Kombinované užívání léků vám umožňuje normalizovat menstruační funkce, eliminovat galaktoreu. Způsob léčby hyperprolaktinémie v primárních polycystických vaječnících (Stein-Leventhalův syndrom) je popsán v odpovídající části.

Postava: 4. Schéma terapeutických opatření na počátku menopauzy u ženy.

Cerucalův test

Test Cerucal (metoklopramid)
- analýza použitá pro diferenciální diagnostiku hyperprolaktinémie. Hyperprolaktinémie - zvýšení hladiny prolaktinu v krvi. Prolaktin je hormon produkovaný hypofýzou (endokrinní žláza umístěná v mozku). Hlavní funkcí tohoto hormonu u žen je stimulace růstu mléčných žláz a tvorba mléka v nich během těhotenství a kojení. U mužů prolaktin zajišťuje produkci testosteronu a reguluje aktivitu spermií. Zvýšení hladin prolaktinu je patologie (s výjimkou těhotenství a kojení) a je nejčastěji pozorováno v případě benigního nádoru hypofýzy, který produkuje prolaktin - prolaktinom. Někdy neexistují žádné příznaky naznačující otok. To je obvykle způsobeno velmi malou velikostí prolaktinomu. V jiných případech může u žen tento nádor způsobit narušení menstruačního cyklu až do jeho úplného zastavení, uvolňování mléka z mléčných žláz, nepřítomnost ovulace a neplodnost..

U mužů vede zvýšená hladina prolaktinu v krvi způsobená prolaktinomem ke snížení hladiny testosteronu v krvi a zhoršené spermatogenezi (procesu tvorby spermií). To zase vede ke snížení sexuální touhy, potence a rozvoji neplodnosti..

U pacientů obou pohlaví s tvorbou velkých prolaktinomů jsou charakteristické bolesti hlavy, poruchy zraku (až slepota), snížená hustota kostí, hypopituitarismus (snížení nebo úplné zastavení produkce hormonů hypofýzou)..

Tato analýza je nezbytná v případě rozporu mezi laboratorními údaji indikujícími přítomnost prolaktinomu a negativními výsledky rentgenového vyšetření hypofýzy.

Analýza stanoví zvýšení koncentrace prolaktinu v reakci na zavedení cerucal, léčiva stimulujícího syntézu prolaktinu..

Metoda

Existují 2 možnosti analýzy:

1) Ráno na prázdný žaludek se odebere krev k určení počáteční hladiny prolaktinu a poté se intravenózně vstříkne 10 mg (2 ml) léčiva (cerucal). Opakované studie hladiny prolaktinu se provádějí v 15., 30., 60. a 120. minutě.

2) Užívejte cerucal perorálně v dávce 120 mg. Odběr krve se provádí každých 30 minut. do čtyř hodin.

Referenční hodnoty - norma
(Cerucalův test)

Informace týkající se referenčních hodnot indikátorů a složení indikátorů zahrnutých do analýzy se mohou mírně lišit v závislosti na laboratoři.!

U zdravých lidí je maximální obsah prolaktinu v krvi zaznamenán ve 120. minutě a je zpravidla 10-15krát vyšší než jeho koncentrace stanovená před zavedením cerucal.

Cerucalův test

Provádí se pro diferenciální diagnostiku příčin stavů hyperprolaktinu. Metoklopramid je antagonista dopaminu a dopamin potlačuje produkci prolaktinu, má jiný název - prolaktostatin. Metoklopramid je předepsán v dávce 10 mg intravenózně po předběžném odběru krve ke stanovení počáteční hladiny prolaktinu v krevní plazmě. Poté se odebere krev 30 a 60 minut po zavedení metoklopramidu. Při pozitivním testu ve 30. minutě se hladina prolaktinu v krevní plazmě zvyšuje 5–10krát, což naznačuje zachovanou funkci hypofýzy vylučující prolaktin. Negativní reakce (žádné zvýšení hladiny prolaktinu v krevní plazmě) naznačuje přítomnost nádoru hypofýzy vylučující prolaktin..

Test na dexamethason.

Snažte se objasnit genezi hyperandrogenismu. Pacientovi je předepsáno 0,5 mg dexamethasonu každých 6 hodin po dobu 2 dnů. 2 dny před testem a druhý den po užití léku se denně odebírá moč, aby se stanovila hladina 17-ketosteroidů nebo dehydroepiandrosteronsulfátu DHEA-S. Při pozitivním testu se studované parametry snižují o více než 50%, což naznačuje funkční poruchy kůry nadledvin. S negativním vzorkem, tj. když hladina 17-ketosteroidů a DHEA-S poklesne o méně než 25-50%, diagnostikuje se nádorová geneze hyperandrogenismu.

Testujte s agonisty Gn-RH.

Hodnocení vzorku se provádí na základě studia obsahu FSH a LH v krvi pomocí radioimunoanalýzy nebo enzymového imunotestu. Hlavní indikací pro provedení tohoto testu je vyjasnění problému poškození hypofýzy, zejména s amenoreou centrální geneze. S patologickými změnami v hypofýze (nádor, nekróza) je test Gn-RH negativní, tj. nebylo pozorováno žádné zvýšení produkce FSH. Pokud test odhalil normální funkci hypofýzy, pak je amenorea centrální geneze způsobena poškozením hypotalamu.

Test FSH.

Používá se ke stanovení funkčního stavu vaječníků (s amenoreou, opožděnou pubertou atd.). Obvykle se k tomu používají menotropiny (75 U FSH a 75 U LH). Po zavedení léku (5 000 IU po dobu 10 dnů) se stanoví obsah estrogenu v krvi a sleduje se dynamika funkčních ukazatelů (KPI, příznaky "žáka", příznaky "kapradiny", napětí hlenu). Při normální funkci vaječníků je test pozitivní.

Test s hCG ("choriogonin"). Používá se k objasnění stavu vaječníků. "Choriogonin" je předepsán po dobu 5 dnů intramuskulárně v dávce 1500-5000 jednotek. Výsledky jsou hodnoceny zvýšením obsahu progesteronu v krvi a bazální teplotou nad 37 ° C. Pokud jsou vaječníky schopny funkčně reagovat na stimulační účinek choriogoninu, po jeho zavedení se zvyšuje tvorba hormonu žlutého tělíska, což naznačuje centrální genezi poruch. Negativní výsledky testů potvrzují přítomnost primárního selhání vaječníků.

STANOVENÍ HORMONŮ A JEJICH METABOLITŮ

V gynekologické praxi jsou proteinové hormony určovány v krevní plazmě: luteinizační hormon - LH, folikuly stimulující hormon - FSH, prolaktin atd.; steroidní hormony (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol atd.); v moči - vylučování androgenních metabolitů (17-ketosteroidy - 17-KS. V posledních letech při vyšetřování žen s projevy hyperandrogenismu hladiny androgenů, hormonů nadledvin; jejich prekurzory v krevní plazmě a metabolitech v moči - testosterony, kortizol, dehydroepiandrosteron (DHEA) ) a jeho síran (DHEA-S), 17-hydroxyprogesteron (17-OPN), 17-KS).

Instrumentální metody výzkumu v gynekologii: aspirační biopsie endometria, sondování dutiny, diagnostická kyretáž dělohy, propíchnutí břišní dutiny zadním fornixem (technika a diagnostická hodnota).

Testování hormonů

Diferenciální diagnostické schopnosti hormonálních testů lze poněkud rozšířit pomocí farmakologických testů, z nichž nejrozšířenější jsou testy s cerucalem (metoklopramidem) a tyreoliberinem (TRH). Při hodnocení výsledků vzorku však musíte mít na paměti 15% pravděpodobnost falešně pozitivních a falešně negativních údajů..

Je známo, že metoklopramid je centrálně působící antagonista dopaminu, proto jeho zavedení do lidského těla má stimulační účinek na sekreci prolaktinu..

Technika provádění testu s cerucalem je poměrně jednoduchá: ráno na prázdný žaludek se odebere krev k určení počáteční hladiny prolaktinu a poté se intravenózně vstřikuje 10 mg (2 ml) léčiva; opakované hormonální studie se provádějí v 15, 30, 60 a 120 minutách.

Je také možné užívat cerucal perorálně v dávce 120 mg, po které následuje odběr vzorků krve každých 30 minut po dobu 4 hodin. U zdravých žen je maximální sekrece prolaktinu na pozadí testu zaznamenána po 120 minutách a obvykle překračuje hodnoty pozadí o 10-15 krát (s intravenózním podáním léku). Pokud jde o prolaktinomy, jsou obvykle refrakterní vůči metoklopramidu, takže hladina hormonu v krvi v reakci na zavedení cerucalu po 120 minutách se zvyšuje ne více než 5krát.

Provedení tohoto farmakologického testu je nezbytné, pokud klinické a laboratorní údaje naznačující přítomnost nádoru hypofýzy a negativní výsledky rentgenového vyšetření oblasti tureckého sedla.

Ze stejného důvodu se používá test s tyroliberinem, jehož postup je stejný jako u testu s intravenózním podáním metoklopramidu. U zdravých žen je maximální sekrece prolaktinu v reakci na stimulaci TRH pozorována po 15–30 minutách a získané hodnoty jsou 4–10krát vyšší než počáteční hodnoty. V přítomnosti prolaktinomu hypofýzy je reaktivní zvýšení hladiny prolaktinu zpožděno nebo zcela chybí. U hyperprolaktinemie neoplastické geneze může vrcholová koncentrace hormonů po stimulaci TRH odpovídat koncentraci u zdravé ženy nebo může být o něco nižší, avšak celkové zvýšení hladiny prolaktinu ve srovnání s počátečním je vždy významnější než u nádorů hypofýzy.

Porovnání výsledků hormonálního testování a klinického vyšetření pacientů nám umožňuje určit další směr diagnostického hledání.

Podzolkova H.M., Glazkova O.L.

„Testování hormonů“ a další články o mammologii.

Prolaktin s Cerucalem

• 19. listopadu 2013

• Odpovědi

Naše volba

Pronásledování ovulace: folikulometrie

Doporučeno

První příznaky těhotenství. Ankety.

Sofya Sokolova zveřejnila článek v Příznaky těhotenství, 13. září 2019

Doporučeno

Wobenzym zvyšuje pravděpodobnost početí

Doporučeno

Gynekologická masáž - účinek je fantastický?

Irina Shirokova zveřejnila článek v Gynekologii, 19. září 2019

Doporučeno

AMG - anti-Müllerian hormon

Sofya Sokolova zveřejnila článek v časopise Analyses and Surveys, 22. září 2019

Doporučeno

Populární témata

Autor: Alena_1985
Vytvořeno před 4 hodinami

Autor: abyrvalg
Vytvořeno před 8 hodinami

Autor: PregnantYulya
Vytvořeno před 4 hodinami

Autor: [email protected]
Vytvořeno před 23 hodinami

Autor: Olya75
Vytvořeno před 5 hodinami

Autor: Evgeniya+++
Vytvořeno před 4 hodinami

Autor: Mama Moore
Vytvořeno před 4 hodinami

Autor: ms.annalein
Vytvořeno před 22 hodinami

Autor: Anyuta_Waiting na zázrak
Vytvořeno před 9 hodinami

Autor: Malvinochka
Vytvořeno před 9 hodinami

O webu

Rychlé odkazy

• O webu
• Naši autoři
• Nápověda k webu
• Reklamní

Oblíbené sekce

• Fórum pro plánování těhotenství
• Grafy bazální teploty
• Knihovna reprodukčního zdraví
• Recenze klinik o lékařech
• Komunikace v klubech pro PDR

Materiály zveřejněné na našem webu slouží pro informační účely a jsou určeny pro vzdělávací účely. Nepoužívejte je prosím jako lékařskou pomoc. Stanovení diagnózy a volba léčebné metody zůstává výhradní výsadou vašeho ošetřujícího lékaře!

Hyperprolaktinemie nebo syndrom galaktorea-amenorea

Na stránku

Jak rychle?

1 měsíc 21% [7] 2 měsíce 12% [4] 3 měsíce 6% [2] 4-6 měsíců patnáct% [ Pět ] 7-12 měsíců 12% [4] více než rok 33% [jedenáct]

Celkový počet hlasů: 33

Děti:
Ewa Maria 10/30/2007

Stav: Offline

Vzhledem k tomu, že nebyly žádné odpovědi, pokusím se (pokud jsem pochopil z vysvětlení lékaře) říct, co to je
U tohoto testu se odebere krev k analýze v následujícím pořadí:
1. odběr krve se provádí před podáním cerucal
poté se intravenózně injikuje cerucal (2 ml cerucal se zředí 10 ml fyziologického roztoku)
2. vzorek krve je odebrán po 15 minutách. po zavedení cerucal
3. po 30 minutách je odebrán vzorek krve. po zavedení cerucal
4. po 60 minutách je odebrán vzorek krve. po zavedení cerucal
5. po 120 minutách je odebrán vzorek krve. po zavedení cerucal

Mám následující výsledky:
Prolaktin - 460 mIU / L (Norma: žena 81,0-492,0), tj. získá se horní hranice normy
Prolaktin (15 minut po injekci cerucal) - 4897 mIU / l
Prolaktin (30 minut po podání cerucal) - 5173 mIU / l
Prolaktin (60 minut po injekci cerucal) - 4028 mIU / l
Prolaktin (120 minut po podání cerucal) - 2968 mIU / l

Cerucal test kontroluje fungování hypofýzy, která vylučuje prolaktin, tj. před podáním cerucal byl prolaktin 460 mIU / l a po 30 minutách 5173 mIU / l.
5173: 460 = 11,25 (norma 10-15), ukázalo se, že pokud je pod normou (jak mi vysvětlil lékař), pak je hypofýza zaneprázdněna něčím jiným a nad normou je hypofýza podrážděná. Jsem v pořádku, takže jsem nešel do další džungle.
Vysvětlil, jak nejlépe mohla.
A také cerucal je kontraindikován na počátku těhotenství..

Test s metoklopramidem (cerucal)

Viz také:

Metoklopramid je antagonista dopaminu. S tímto lékem je spojena naděje na rozvoj diferenciačních kritérií pro nádorovou a hypotalamickou hyperprolaktinemii. Při intravenózním podání 10 mg léčiva zdravým ženám po 1-2 hodinách se hladina Prl v krvi zvyšuje 7-10krát. U prolaktinomu hypofýzy se hladina Prl prakticky nemění a při funkční hyperprolaktinemii je reakce oslabena [Balabolkin MI, Gerasimov GA, 1984].

Viz také:

. intramuskulární prednison, antibiotická léčba, endymoterapie, žaludeční elektrostimulace, žaludeční chemostimulace s cerucalem, chlorid vápenatý 10% - 10 ml
Provokativní test - užívání 150 ml 50% glukózy nebo cukru, zatímco pacient by neměl jít spát.

Funkční testy v gynekologii

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

• Jak zkoumat?

Funkční testy se používají k objasnění funkčního stavu různých částí reprodukčního systému. Princip výzkumu je založen na skutečnosti, že hormony zavedené do těla mají stejné vlastnosti jako endogenní.

Nejčastěji se používají následující testy.

Test s gestageny

Indikace: zjistit stupeň nedostatku estrogenu a reaktivitu endometria. Je předepsán pro amenoreu jakékoli etiologie.

Test spočívá v zavedení gestagenního progesteronu v dávce 10-20 mg denně po dobu 3-5 dnů (hydroxyprogesteron kapronát 125 mg jednou intramuskulárně nebo norkolut 5 ml denně po dobu 8 dnů).

Výskyt krvácení 3-5 dní po ukončení testu se hodnotí jako pozitivní výsledek, absence - jako negativní.

Pozitivní test naznačuje mírný nedostatek estrogenu, protože progesteron způsobuje sekreční transformaci endometria a jeho odmítnutí pouze v případě, že je endometrium dostatečně připraveno estrogeny. Negativní test může být s děložní formou amenorey nebo s nedostatkem estrogenu.

Test může být proveden jako diferenciální diagnostický test na syndrom sklerocytového ovaria. Před a po něm se zkoumá vylučování 17-KS (17-ketosteroidů). Pokud po testu poklesne vylučování 17-KS o 50% nebo více, je test hodnocen jako pozitivní a indikuje hypotalamo-hypofyzární genezi onemocnění. Absence nebo mírné změny v hladině 17-KS - negativní test, indikující genezi vaječníků.

Testujte s estrogeny a gestageny

Indikace: vyloučit nemoci nebo poškození endometria (tzv. Děložní forma amenorey) a zjistit stupeň nedostatku estrogenu. Provádí se pro amenoreu.

Spočívá v podávání estrogenů (folikulin 20 000 IU, synestrol 2 mg, mikrofollin 0,1 mg) po dobu 8–10 dnů, poté gestageny po dobu 5–7 dnů. Absence menstruační reakce 2-4 dny po ukončení testu se hodnotí jako negativní reakce a naznačuje děložní formu amenorey. Pozitivní test indikuje hypofunkci vaječníků.

Gonadotropinový test

Indikace: podezření na primární selhání vaječníků. Používá se ke stanovení příčiny anovulace.

Pergonal se užívá intramuskulárně (150 IU) po dobu 5-7 dnů nebo choriový gonadotropin (profáza) 1500-3000 IU po dobu tří dnů.

Kontrolou je stanovení obsahu estradiolu v krvi před a po podání léku. Při pozitivním testu se hladina estradiolu zvyšuje o 3 až 5krát. Negativní test indikuje primární selhání vaječníků.

Navíc během testu má diagnostickou hodnotu pokles CI (o méně než 50%), zvýšení bazální teploty, ultrazvukové vyšetření vaječníků, ve kterých je zaznamenána přítomnost folikulů o průměru větším než 18 mm. Pozitivní test indikuje primární nedostatečnost hypotalamo-hypofyzárního systému.

Klomifenový test

Ke stanovení úrovně narušení hypotalamo-hypofyzárního systému se také používá test s klomifenem.

Indikace: onemocnění doprovázená chronickou anovulací na pozadí amenorey nebo hypomenstruačního syndromu.

Před testem je způsobena menstruační reakce (gestageny nebo orální antikoncepcí). Od 5. do 9. dne od začátku reakce se klomifen předepisuje v dávce 100 mg denně (2 tablety). Svým působením jde o antiestrogen, který způsobuje dočasnou blokádu estrogenových receptorů a zvýšení sekrece luliberinu (gonadotropního hormonu uvolňujícího). To vede k uvolňování FSH (folikuly stimulujícího hormonu) a LH (luteinizačního hormonu) hypofýzou a zrání folikulů ve vaječníku syntézou steroidních hormonů.

Pozitivní test naznačuje zachovanou aktivitu hypotalamu, hypofýzy a vaječníků.

Test s klomifenem je monitorován na bazální teplotu a výskyt menstruační reakce 25-30 dní po užití klomifenu.

V tomto případě jsou možné anovulační cykly (došlo k menstruační reakci, bazální teplota je jednofázová), ovulační cykly (bazální teplota je bifázická, menstruace je včasná) a cykly s nedostatečností luteální fáze (bazální teplota je bifázická, druhá fáze je zkrácena na méně než 8 dní a menstruace včas).

Negativní test - absence zvýšení estradiolu, gonadotropinů v krvi, monofázická teplota, absence menstruační reakce - naznačuje narušení funkční schopnosti hypotalamu a hypofýzy.

Vyzkoušejte hormonální antikoncepci

Indikace: objasnění vzniku hyperandrogenismu. OC (orální antikoncepce) léky jsou předepsány 2 tablety denně po dobu 10 dnů. Před a po zkoušce se stanoví vylučování 17-KS. Pozitivní test (pokles vylučování 17-KS o 50% nebo více) naznačuje ovariální genezi onemocnění, negativní test - nadledvin.

Ke stanovení zdroje hyperandrogenismu u žen s klinickými projevy virilizace se používá test s dexamethasonem.

Zvýšená sekrece androgenů vaječníky je možná u endokrinních onemocnění a virilizujících nádorů. Nadledviny mohou být také zdrojem androgenů, proto je před vyšetřením nutné vyloučit nádor vaječníků (pomocí ultrazvukové diagnostiky nebo laparoskopie). Test je založen na inhibičním účinku vysokých koncentrací glukokortikoidů na uvolňování ACTH přední hypofýzou, v důsledku čehož klesá tvorba a uvolňování androgenů nadledvinami..

Existují dva typy vzorků - malý a velký. Malý test spočívá v podání 0,5 mg dexamethasonu perorálně 4krát denně po dobu tří dnů. Před a po zkoušce se stanoví obsah 17-KC.

Velkým testem je podávání 2 mg dexamethasonu každých 6 hodin po dobu tří dnů, také se stanovením obsahu 17-KS.

Vzorek je považován za pozitivní, když se obsah 17-KS sníží o 50-75% ve srovnání s původním a indikuje genezi nadledvin onemocnění (hyperplazie kůry).

Negativní test (žádné snížení 17-KS) naznačuje přítomnost virilizujícího nádoru nadledvin, protože sekrece androgenů v něm je autonomní a neklesá s blokádou ACTH hypofýzy dexamethasonem.

Test kožní alergie

Na základě výskytu alergické reakce v reakci na podání hormonálních léků.

0,2 ml 0,1% olejového roztoku estradiolbenzoátu se vstříkne do kůže na vnitřním povrchu předloktí. V místě vpichu se vytvoří malá papule o průměru 5-6 mm. Během ovulace (maximální obsah estrogenu v těle) dochází k místní alergické reakci ve formě zčervenání papule a jejího zvětšení v průměru na 10-12 mm, vzhled svědění. Při anovulačním cyklu nedochází k žádným změnám v papulech. K diagnostice dysfunkce žlutého tělíska se vstřikuje 0,2 ml 2,5% olejového roztoku progesteronu. Zčervenání a zvětšení papulí v pozdní luteální fázi (maximální funkce žlutého tělíska) ukazují, že došlo k ovulaci a uspokojivá funkce žlutého tělíska.

Test je orientační, pokud se provádí během několika menstruačních cyklů..

Moderní přístupy k léčbě syndromu hyperprolaktinémie

Mnohobuněčný organismus nemůže fungovat bez systému vnitřní komunikace, za jehož stabilitu jsou odpovědné jak „drátové“ (nervové), tak „bezdrátové“ (endokrinní) systémy těla (schéma 1). Neuroendokrinní systém hraje klíčovou roli v regulaci základních procesů vitální činnosti těla, vč. reprodukční funkce a adaptivní reakce v rozporu s homeostázou. Tím je zajištěna stálost vnitřního prostředí, o kterém Claude Bernard psal s pozoruhodnou předvídavostí asi před 150 lety..

Fylogeneticky je prolaktin jedním z nejstarších hormonů vylučovaných přední hypofýzou u obratlovců. Více než 100 různých projevů jeho biologického účinku je známo u různých zvířat (obojživelníci, plazi, ptáci, savci). Poprvé (1937) byl prolaktin izolován z hypofýzy ovcí skupinou spolupracovníků pod vedením významného vědce Whitea. Avšak jako samostatný hormon byl u lidí identifikován až v roce 1970 (Lewis et al.). Před tím vědci předpokládali, že růstový hormon plní laktotropní funkci. V roce 1971 navrhla laboratoř vedená Hwandem použití radioimunoanalýzy ke stanovení tohoto hormonu. Shome a Parlow (1977) stanovili aminokyselinovou sekvenci v lidském prolaktinu.

Prolaktin je polypeptid obsahující 198 aminokyselinových zbytků. Z hlediska složení aminokyselin je podobný růstovému hormonu a placentárnímu laktogenu. Existují čtyři známé prolaktinové izoformy s různými molekulovými hmotnostmi (MW), jejichž původ je spojen s různými posttranslačními modifikacemi polypeptidového řetězce (Fideleff Y.L. et al., 2000):

• „Malý“ prolaktin má MW 22 kDa, má vysokou biologickou aktivitu a schopnost vázat se na receptory; je 50-90%;
• "Velký" prolaktin, jehož MW je 50 kDa, je 5 až 25%;
• „Velký-velký“ prolaktin s molekulovou hmotností 100 kDa je 9-21%;
• glykovaná forma prolaktinu, jehož MW je 25 kDa, má vyšší laktogenní aktivitu a sníženou imunoreaktivitu.

V DNA prolaktinu byl nalezen pouze jeden gen, což je charakteristické pro běžného somatotropního prekurzoru tří hormonů - prolaktinu, růstového hormonu (STH) a placentárního laktogenu (Owerbach D. et al., 1981)..

Syntéza a sekrece prolaktinu probíhá v laktotrofech adenohypofýzy, které tvoří 20% buněk hypofýzy, jejichž počet se mění s věkem.

Adenohypofýza (přední lalok) je složitá multifunkční žláza, která se skládá z:

• somatotropocyty, které produkují růstový hormon, což zvyšuje mitotickou aktivitu somatických buněk a biosyntézu proteinů;
• laktotropocyty, syntetizující přímo prolaktin, který stimuluje vývoj a fungování mléčných žláz (MF) a žlutého tělíska;
• gonadotropocyty, které produkují FSH, který stimuluje růst folikulů ve vaječníku a reguluje steroidogenezi, stejně jako LH, který je zodpovědný za ovulaci, tvorbu žlutého tělíska a regulaci steroidogeneze;
• thyrotropní buňky syntetizující hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), který stimuluje sekreci hormonů obsahujících jód tyrocyty;
• kortikotropní buňky, které produkují adrenokortikotropní hormon (ACTH), který stimuluje sekreci kortikosteroidů v nadledvinách.

V souladu s tím jsou ve středním laloku (meziproduktu) hypofýzy melanotropocyty (produkují melanocyty stimulující hormon, který reguluje metabolismus melaninu) a lipotropocyty (syntetizující lipotropin, který reguluje metabolismus tuků).

Zadní lalok hypofýzy je zodpovědný za aktivaci vazopresinu nebo antidiuretického hormonu (ADH) a oxytocinu v zásobních orgánech.

Prolaktin je pod přímou kontrolou hypotalamu a jeho fyziologická sekrece je impulzivní, významně se zvyšuje během spánku, což je spojeno s cirkadiánními biologickými rytmy.

Sekrece prolaktinu je zvýšena působením estrogenů, tyroliberinu, nervových impulsů z bradavek a hypothalamického hormonu dopaminu, který neustále inhibuje. Během těhotenství hladina estrogenu neustále stoupá a ve třetím trimestru je dostatečně vysoká, aby stimulovala sekreci prolaktinu. Zvýšení obsahu prolaktinu v krvi je nezbytné pro přípravu prsu na laktaci. Podráždění bradavek během krmení nervovou regulací dále stimuluje sekreci prolaktinu (obr.).

V současné fázi vývoje endokrinologie tedy víme hodně o prolaktinu jako o hormonu produkovaném buňkami přední hypofýzy (laktotrofy). Hraje mimořádně důležitou roli v mnoha procesech v těle, protože:

• zvyšuje produkci skvalenu, prekurzoru cholesterolu v mazových žlázách;
• zvyšuje obsah dehydroepiandrosteron sulfátu, oslabuje adrenergní interakce v kůži a způsobuje hypertrichózu;
• urychluje tvorbu chondroitin sulfátu v kostech a snižuje stupeň jejich kalcifikace;
• podílí se na zrání plicní tkáně a syntéze povrchově aktivní látky;
• stimuluje srdeční receptory a poskytuje arytmogenní účinek;
• stimuluje sekreci šťávy slinivkou břišní, zvyšuje sekreci žaludku a proximálního střeva, zvyšuje absorpci Ca 2+ ve střevě, slinných žlázách;
• podílí se na feminizaci výměny steroidních hormonů a brání přeměně testosteronu na dehydrotestosteron;
• působí na prolaktin-dependentní receptory v ledvinách, v důsledku čehož klesá sekrece Na +, K +, H₂Účinky ADH, aldosteronu jsou zesíleny, mění se koncentrace elektrolytů v sekreci potních žláz, stimuluje se syntéza a uvolňování katecholaminu, zvyšuje se koncentrace kortikosteroidů v krvi a krevní tlak;
• aktivuje syntézu 1,25-oxydevitu v ledvinách, zvyšuje syntézu somatomedinu v játrech a ledvinách;
• inhibuje ostrovní aparát, zvyšuje rychlost lipolýzy triacylglycerolového depa a aktivuje syntézu tuku ze sacharidů, snižuje toleranci glukózy a zvyšuje index inzulínu;
• stimuluje syntézu bílkovin;
• zvyšuje migraci leukocytů, aktivuje fibroblasty;
• inhibuje aerobní oxidaci, normalizuje aktivitu adenosintrifosfát syntázy s prudkým nárůstem procesu glykolýzy a aktivace enzymů, které se na ní podílejí;
• inhibuje funkci štítné žlázy narušením přímého spojení mezi hormony štítné žlázy a reverzní mezi tyroxinem a TSH;
• mění aktivitu enzymů v buňkách štítné žlázy a následně její stresotvornou funkci;
• podílí se na tvorbě dlouhodobé paměti;
• stimuluje projev mateřského instinktu;
• má účinek podobný morfinu;
• aktivuje sekreci kalcitoninu;
• zvyšuje počet receptorů žlutého tělíska;
• podporuje existenci žlutého tělíska a sekreci progesteronu, což nepřímo snižuje produkci estrogenu;
• kompetitivně se váže na receptory gonadotropinů, inhibuje steroidogenezi a snižuje citlivost vaječníků na ně;
• inhibuje uvolňování faktoru uvolňujícího LH;
• inhibuje tvorbu FSH a blokuje spontánní vrchol sekrece LH;
• porušuje poměr LH / FSH;
• blokuje pozitivní zpětnou vazbu estradiolu (E.₂) s produkty LG;
• zvyšuje negativní vliv E.₂ pro výrobu FSH;
• stimuluje mamogenezi zahájením a udržováním sekrece mléka;
• řídí tvorbu tukové tkáně prsu;
• reguluje objem a složení plodové vody.

Existují důkazy o schopnosti secernovat prolaktin v buňkách placenty, endometria (v luteální fázi) a myometria, epifýzy, mléčné žlázy, lymfocytů v systémovém lupus erythematodes, epiteliálních buněk tenkého střeva a rakovinových buněk plic a ledvin. Předpokládá se také, že tyroliberin má stimulační účinek na produkci prolaktinu. Je to přebytek tyroliberinu, který způsobuje rozvoj hyperprolaktinémie, galaktorey, amenorey, impotence a neplodnosti, které jsou někdy pozorovány u pacientů s primární hypotyreózou.

Hyperprolaktinemie je jedním z nejčastějších neuroendokrinních syndromů, který přitahuje pozornost vědců od starověku až do současnosti. První popisy příznaků zvýšené sekrece prolaktinu, galaktorey u mužů, byly zaznamenány v Talmudu. Hypoprolaktinémie je vzácná a je známkou latentních poruch hypotalamu a hypofýzy.

Molekulární polymorfismus prolaktinu umožňuje vysvětlit přítomnost příznaků hypersekrece bez zvýšení jeho hladiny, stanovené radioimunoanalýzou. Za různých podmínek je biologická aktivita prolaktinu určena nejen jeho množstvím, ale také poměrem biologicky aktivního a imunoreaktivního prolaktinu, stavem receptorů v cílových orgánech.

Klinické a experimentální údaje shromážděné řadou vědců ukázaly, že narušená sekrece prolaktinu a související komplex symptomů se vyskytují jak v primární lézi struktur vylučujících prolaktin, tak v dalších endokrinních a neendokrinních onemocněních..

Fyziologická hyperprolaktinémie je pozorována pouze během těhotenství, kdy stoupá hladina estrogenu v krvi. Estrogeny působí na laktotropní buňky adenohypofýzy, překonávají inhibiční účinek dopaminu a stimulují sekreci velkého množství prolaktinu..

Prolaktin zase působí na buňky prsu acini a stimuluje laktaci. Fyziologická hyperprolaktinémie je pro kojení nezbytná.

Patologická hyperprolaktinemie je zvýšená hladina prolaktinu v séru mimo těhotenství. Podle materiálů skupiny WHO se vyvíjí v důsledku organických nebo funkčních poruch v hypotalamu-hypofýze a je pozorován za následujících podmínek.

1. Primární formy (intrakraniální):

• nádory hypofýzy (kraniofaryngiom, gliom, granulom), hormony aktivní nádory (prolaktinomy, smíšené hypofýzy vylučující adenomy pro ACL);
• poškození hypofýzy v důsledku úrazu nebo během operace; kraniocerebrální trauma, nádory, syndrom tureckého sedla, dopad volumetricky destruktivních nebo zánětlivě infiltračních procesů (meningitida, encefalitida, tuberkulóza, syfilis, arachnoiditida, gliom atd.);
• chronická intrakraniální hypertenze.

2. Sekundární formy (viscerální):

• endokrinopatie (primární hypotyreóza, onemocnění nadledvin, Addisonova choroba, Itsenko-Cushingova choroba, Stein-Leventhalův syndrom, akromegalie);
• neurogenní hyperprolaktinemie;
• produkce ektopické prolaktinu.

3. Funkční (idiopatická) hyperprolaktinémie v reakci na stres.

Vzácnějšími příčinami rozvoje tohoto onemocnění jsou selhání ledvin, ektopická produkce prolaktinu v bronchogenním karcinomu, hypernefrom, stejně jako chirurgický zákrok, trauma v oblasti hrudníku.

Hyperprolaktinémie se také vyvíjí v důsledku užívání léků (iatrogenní hyperprolaktinémie):

• léky obsahující estrogen (včetně perorálních kontraceptiv);
• léky, které ovlivňují sekreci a metabolismus dopaminu (fenothiaziny, haloperidol, metoklopramid, domperidon, pimozid, sulpirid);
• léky, které vyčerpávají dopaminové rezervy v centrálním nervovém systému (reserpin, α-methyldopa, inhibitory monoaminooxidázy, opioidy);
• stimulanty serotonergního systému (amfetaminy, halucinogeny).

Hyperprolaktinémie vede k sexuální dysfunkci. U žen jsou pozorovány menstruační poruchy (MC) (amenorea, oligomenorea, anovulační cykly, zkrácení luteální fáze, neplodnost). U mužů se snižuje sexuální touha a potence, rozvíjí se oligozoospermie a neplodnost. Všechny tyto poruchy jsou způsobeny skutečností, že přebytek prolaktinu potlačuje impulzivní sekreci gonadoliberinu.

Galaktorea - odtok mléka z prsu, který není spojen s těhotenstvím, porodem a kojením - je pozorován asi u 70% žen s hyperprolaktinemií. Předpokladem pro rozvoj galaktorey je zvýšení hladiny prolaktinu na pozadí normálního nebo zvýšeného obsahu estrogenu. Výtok tekutiny z bradavek, připomínající galaktoreu, lze pozorovat také při absenci hyperprolaktinemie.

Aby se vyloučilo náhodné zvýšení koncentrace prolaktinu a potvrdila se patologická hyperprolaktinémie, je jeho hladina stanovována opakovaně. Trvalá hyperprolaktinémie je známkou dysregulace sekrece prolaktinu. Indikace pro vyšetření jsou různorodé. Doporučuje se stanovit hladinu prolaktinu v krevním séru v případě poruch MC a neplodnosti u žen, s impotencí a neplodností u mužů. Hyperprolaktinémie vždy vede k selhání vaječníků. Přebytek prolaktinu inhibuje sekreci gonadoliberinu a následně gonadotropních hormonů. S eliminací hyperprolaktinémie se obnoví funkce vaječníků.

Klinikou hyperprolaktinemického hypogonadismu je porušení menstruační funkce typu opso- nebo amenorey, závažný nedostatek estrogenu, přítomnost známek genitálního infantilismu v kombinaci s dobrým vývojem nebo hyperplazií prsu, často obezita. Klinické projevy nejsou vždy charakteristické, mohou být mírné, avšak typické potíže v kombinaci s neplodností u žen (zejména pokud existují známky poranění hlavy, potratů, epizod galaktorey, anamnézy primární hypotyreózy) by měly způsobovat bdělost a jsou indikací pro vyšetření týkající se detekce patologie. Turecké sedlo a hyperprolaktinémie. Včasná diagnóza je velmi důležitá, protože pouze použití specifické terapie může eliminovat příznaky této nemoci..

Hyperprolaktinémie je kombinována s různými endokrinopatiemi, vč. as primární hypotyreózou. TSH je prolactoliberin a citlivost laktotrofů na něj se zvyšuje při hypotyreóze. Hypotyreóza může změnit klinický obraz charakteristický pro hyperprolaktinémii (místo opso-, amenorey jsou zaznamenány menoragie). Je třeba mít na paměti, že detekce jediné patologie neznamená identifikaci příčiny neplodnosti. Je nutné vyšetřit pacienta, aby bylo možné určit kombinované procesy, zejména pokud je jejich asociace častá a etiopatogeneticky oprávněná. Hypotyreóza je tedy indikací pro cílené vyšetření na přítomnost hyperprolaktinémie..

U žen s hyperprolaktinemickým syndromem může být jediným příznakem onemocnění galaktorea nebo její kombinace s porušením MC a u mužů - snížení libida a potence, někdy v kombinaci s lactorrhea. Laktorea se vyskytuje u 30–80% pacientů. Stupeň jeho závažnosti je odlišný - od výtoku několika kapek mléka, kolostra nebo mléčné tekutiny (s tlakem) z bradavky jedné nebo obou mléčných žláz až po spontánní lactorrhea. V závislosti na tom se lactorrhea dělí na:

• přerušovaný (nekonstantní) (±);
• jednotlivé kapky se silným tlakem (+);
• silné vypouštění s mírným tlakem (++);
• spontánní uvolňování tekutiny z prsu (+++).

Mezi další klinické příznaky u pacientů s hyperprolaktinemií patří: snížené libido, vaginální suchost, dyspareunie a bolest hlavy. Kromě toho se onemocnění může projevovat příznaky osteoporózy, a to i při absenci hypogonadismu..

Galaktorea je normální v případě těhotenství a porodu a patologický stav - pokud se objeví u netehotné ženy, není spojen s laktací a trvá déle než 5 měsíců po ukončení kojení. Závažnost galaktorey nezávisí na stanovené hladině prolaktinu. Může chybět při závažné hyperprolaktinemii a může se objevit při normální hladině prolaktinu v séru. To je způsobeno přítomností prolaktinových izoforem, které jsou imunologicky aktivní, ale biologicky inertní a naopak. Galaktorea proto není diagnostickým kritériem pro hyperprolaktinémii a lze o ní uvažovat pouze v souhrnu příznaků. Produkce mléka může nastat při dotyku a stimulaci prsou nebo bez zjevného důvodu. Galaktorea je diagnostikována u 30–80% žen s hyperprolaktinemií. Hyperprolaktinemická galaktorea se vyvíjí v důsledku přítomnosti jak estrogenů, tak prolaktinu, jehož hladina je v séru> 25 μg / l (> 530 μU / ml).

Podle teorie G. Selyeho vede stres (akutní i chronický) k napětí ve zprostředkování katecholaminů v centrální nervové soustavě. V důsledku toho se zvyšuje produkce „bojových hormonů“ v nadledvinách. Dlouhodobý stres vede na jedné straně k vyčerpání zdrojů katecholaminu, vč. a dopamin na druhé straně - ke zvýšení sekrece uvolňujících faktorů hypotalamem a tropními hormony hypofýzou podle principu zpětné vazby.

Diagnostika

• Historie a fyzikální vyšetření.
• Nedostatek údajů o přítomnosti iatrogenních a jiných nespecifických příčin hyperprolaktinémie.
• Vyloučení symptomatických forem hyperprolaktinemického hypogonadismu - syndrom polycystických vaječníků, selhání jater a ledvin, neuro-reflex a vliv léků.
• Stanovení funkčního stavu štítné žlázy.

Pokud existuje podezření na primární poruchu hypotalamu nebo hypofýzy, zobrazování a hodnocení funkce těchto orgánů pomocí MRI a CT. V axiální projekci je možné dobře vizualizovat hypofýzu a hypotalamus a odhalit mikro- nebo makroadenom hypofýzy a kraniofaryngiomu. Mikroadenomy (mikroprolaktinomy) vypadají malé (10 mm a rostou vzhůru, mačkají optický chiasmus; do strany, pronikají do kavernózních dutin nebo dolů, ničí spodní část sella turcica. Kraniofaryngiomy způsobují hyperprolaktinémii a narušují transport dopaminu z hypotalamu do cystické pitu. masy umístěné supraselární.

Hodnocení hormonální rezervy adenohypofýzy. U onemocnění adenohypofýzy (zejména u makroprolaktinomů) je hyperprolaktinémie často kombinována s jinými formami dysfunkce adenohypofýzy, vč. s nedostatečností hypofýzy-nadledvin a hypofýzy-štítné žlázy. V takových případech se pomocí stimulačních testů vyhodnotí rezerva ACTH a TSH a v případě potřeby se zahájí substituční léčba glukokortikoidy nebo levotyroxinem. U pacientů s hyperprolaktinemií se určuje hladina LH, FSH a estrogenu, protože toto onemocnění je často kombinováno se syndromem polycystických vaječníků. U některých pacientek se po normalizaci hladin prolaktinu obnoví ovulace. Léčba klomifenem je u většiny pacientů indikována k úplnému obnovení sexuálních funkcí. U mužů s hyperprolaktinemií mohou být hladiny LH, FSH a testosteronu normální nebo snížené. Hyperprolaktinémie inhibuje funkci hypotalamo-hypofyzárně-gonadálního systému a koncentrace testosteronu v krevním séru klesá na hladinu charakteristickou pro hypogonadismus. Substituční léčba testosteronem neobnovuje účinnost u mužů s hyperprolaktinemickým hypogonadismem. Současně s normalizací hladin prolaktinu lze obnovit funkci hypotalamo-hypofyzárně-gonadálního systému a sekreci endogenního testosteronu. V tomto případě se můžete obejít bez použití androgenů. Použití testosteronu v léčebných režimech je oprávněné a účinné pouze tehdy, pokud po normalizaci hladin prolaktinu zůstává sekrece testosteronu nedostatečná.

Literatura popisuje různé funkční testy pro diferenciální diagnostiku hyperprolaktinémie a prolaktinomu hypofýzy. Výsledky těchto testů jsou interpretovány následovně: čím vyšší je bazální hladina prolaktinu a čím slabší je reakce na farmakologické testy, tím je pravděpodobnější přítomnost prolaktinomu hypofýzy. Je třeba poznamenat, že tyto vzorky ztratily svou diagnostickou hodnotu v důsledku vývoje pokročilejších metod počítačové diagnostiky..

Test na tyroliberin. Lék se podává v dávce 200-500 mcg. Normálně je u zdravých žen hladina prolaktinu ve srovnání s výchozí hodnotou zdvojnásobena. U funkční hyperprolaktinémie je zvýšení hladin prolaktinu nevýznamné. U adenomu hypofýzy je test negativní, tj. koncentrace prolaktinu se ve srovnání s počátečními hodnotami nemění. V současné době většina lékařů tento test opustila..

Test s metoklopramidem (cerucal) - antagonistou dopaminového receptoru. Při intravenózním podání 10 mg léčiva zdravým ženám se hladina prolaktinu zvyšuje 7–10krát po 1–2 hodinách. U funkční hyperprolaktinemie se hladina prolaktinu mírně zvyšuje a při nádoru hypofýzy se nemění (negativní test).

Testujte s bromokriptinem, agonistou dopaminového receptoru, který inhibuje sekreci prolaktinu. Lék se užívá ráno v dávce 5 mg, následuje stanovení množství prolaktinu do 2 hodin.Obvykle hladina prolaktinu prudce klesá, s funkční hyperprolaktinemií, reakce je oslabená a s adenomem chybí. V praxi se tento test používá nejčastěji.

Koncentrace bazálního prolaktinu v séru obecně koreluje s velikostí prolaktinomu:

• hladina prolaktinu> 200 ng / ml je charakteristická pro makroprolaktin;
• při koncentraci prolaktinu 200 ng / ml) je někdy pozorována při absenci prolaktinomu a je způsobena kombinací dvou nebo více provokujících faktorů (například u pacientů s chronickým selháním ledvin užívajících metoklopramid).

Poruchy zorného pole. Prolaktinom může růst vzhůru, dosáhnout středního okraje optického chiasmu a způsobit bitemporální hemianopsii v horním kvadrantu. Kraniofaryngiomy, stlačující horní okraje optického chiasmu, způsobují bitemporální hemianopsii ve spodním kvadrantu. Další růst jakéhokoli nádoru může vést k úplné bitemporální hemianopsii. Pro zachování vidění je nutné eliminovat nadměrný tlak na optický chiasm.

• hormonálně neaktivní adenomy hypofýzy a syndrom „prázdného“ tureckého sedla. U hormonálně neaktivních adenomů hypofýzy jsou hladiny prolaktinu obvykle jen mírně zvýšené. Navíc se tyto adenomy s dopaminomimetickou terapií nesnižují;
• hormonálně aktivní nádory hypofýzy (somatotropinom, prolactosomatotropinom);
• symptomatická hyperprolaktinémie (s primární hypotyreózou, užíváním drog atd.);
• makroprolaktinemii, kterou lze detekovat stanovením hladiny makroprolaktinu;
• somatická patologie (selhání ledvin atd.);
• fyziologická galaktorea (může přetrvávat až 2-3 roky po narození dítěte a po ukončení kojení);
• neuro-reflexní galaktorea a hyperprolaktinemie (asthenoneurotická porucha s prvky karcinofobie, při které pacienti neustále kontrolují přítomnost výtoku z prsu a stimulují jeho produkci).

Při včasné diagnostice a léčbě hyperprolaktinémie je prognóza příznivá jak pro zdraví pacientů, tak pro výkon generativní funkce..

Pacienti musí podstoupit dispenzární pozorování, zejména u hypofyzárních prolaktinomů, aby se zabránilo opakování onemocnění. Za tímto účelem se doporučuje provádět CT vyšetření jednou ročně, vyšetřit oftalmologa a stanovit hladinu prolaktinu v krvi dvakrát ročně..

Prevence představuje určité obtíže z důvodu heterogenity příčin hyperprolaktinémie..

Je třeba připomenout, že při dlouhodobém užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv je nutné sledovat obsah prolaktinu v krvi..

Léčba

Volba terapie by měla být individualizována. Lékařská a chirurgická léčba se navzájem nevylučují. Ve složitých případech se používají obě metody. Léková léčba agonisty dopaminu je indikována u mikro- a makroprolaktinomů, stejně jako u idiopatického hyperprolaktinemického hypogonadismu. Chirurgická léčba je předepsána pro makroprolaktinomy rezistentní na dopaminomimetika. V současné době se rozšířily možnosti využití vysokoenergetického ionizujícího záření. Je třeba poznamenat, že při supervolté terapii je možné ozařovat hypofýzu vyššími dávkami bez poškození zdravých tkání ve srovnání s konvenční rentgenovou terapií. Je slibné použít protonové záření, které se specificky liší od ostatních typů záření šířením energie v tkáních, což přispívá k destrukci výhradně nádoru..

Po nástupu menopauzy dochází u jedné třetiny pacientů k spontánní remisi hypeprolaktinémie. Remise se často vyvíjí po porodu. U skutečných mikro- a makroprolaktinomů je léčba dopaminomimetiky účinná v drtivé většině případů, a to jak z hlediska zmenšení velikosti nádoru, tak z hlediska normalizace hladin prolaktinu a plodnosti. Dlouhodobé (více než 5 let) remise po ukončení léčby jsou pozorovány u 5–10% pacientů. Hlavní výhodou farmakoterapie je neinvazivita léčebné metody. Nevýhodou této terapie je dlouhý průběh léčby, její relativně vysoká cena a vedlejší účinky. Když přestanete lék užívat, hladina prolaktinu často stoupá. Pokud pacient zůstane normální po dobu 6 měsíců, může být léčba pozastavena. V některých případech, když se hladina prolaktinu vrátí k normálu, může lékař přerušit léčbu nebo navrhnout opakované kúry každé dva roky. Někdy je po léčbě drogami velikost prolaktinomu natolik snížena, že nemusí být nutný chirurgický zákrok.

Zlepšení šetřících metod chirurgické léčby umožnilo selektivně odstranit adenom bez dalšího narušení sekrece dalších tropických hormonů hypofýzy. U velkých nádorů se doporučuje předoperační léčba agonisty dopaminu, což znemožňuje resekci adenomu. Vzhledem k častým relapsům nádoru se v pooperačním období doporučuje dlouhodobá medikamentózní léčba. Za pozitivní účinek chirurgické léčby se považuje normalizace hladin prolaktinu do 2 hodin po operaci a nástup ovulace do 40 dnů. Míra těhotenství po operaci je přibližně 40%. Je třeba poznamenat, že těhotenství by mělo probíhat pod dohledem odborníků, protože existuje riziko recidivy adenomu..

Vliv námelového alkaloidu ergotoxinu na luteotropní funkci hypofýzy byl prokázán v experimentech Skelesnyaka (1954), avšak dopaminergní mechanismy tohoto jevu byly podrobně studovány Fluckigerem a Hokfeltem až v roce 1970..

Generuji dopaminové agonisty - námel a jeho deriváty:

• kyselina lysergová - bromokriptin (parlodel, ronalin), metysergid;
• klavin - pergolid, methergolin;
• aminoergolin - lisurid, tergulid, mesulergin.

Z léků v této skupině se používá hlavně bromokriptin..

Generace II - dopaminomimetika neobsahující námely - chinagolid (chinagolid) z oktabenzocholinové skupiny; nejsou zastoupeni na Ukrajině.

Generace III - derivát ergolinu kabergolin má selektivní účinek na dopamin D₂-receptory. Kabergolin je vysoce selektivní (selektivně působí na receptory D2 hypofyzárních laktotropů), silný a dlouhodobý inhibitor sekrece prolaktinu (schéma 2). Podle literatury je kabergolin účinný u 90% pacientů rezistentních na léčbu bromokriptinem a u 70% na léčbu chinagolidem (norprolac) (Delgrange E. et al., 1996; Colao A. et al., 1997, 1998)..

Indikace pro jmenování kabergolinu v gynekologii:

• ženská neplodnost způsobená nebo kombinovaná s hyperprolaktinemií a také s ní nesouvisející (syndrom polycystických vaječníků, anovulační cykly [kabergolin se používá jako doplňková léčba spolu s antiestrogeny]);
• Poruchy MC vyplývající z hyperprolaktinémie nebo v kombinaci s ní, vč. oligo- a amenorea s galaktorea a bez ní, nedostatečnost luteální fáze MC;
• podmínky, které vyžadují prevenci, omezení nebo ukončení laktace ze zdravotních důvodů;
• některá onemocnění prsu (mastalgie s premenstruačním syndromem, benigní nodulární nebo cystické změny).

Mezi vedlejší účinky užívání kabergolinu patří nevolnost a závratě. Ve srovnání s bromokriptinem jsou méně časté a méně výrazné. Stejně jako u bromokriptinu lze vedlejším účinkům tohoto léku zabránit postupným zahájením léčby. Mnoho endokrinologů předepisuje kabergolin, pokud tělo jednoduše netoleruje bromokriptin. V případě nežádoucích účinků při zvyšování dávky byste se měli vrátit k předchozí účinné dávce..

Až donedávna byl kabergolin používán u pacientů s problémy se srdeční chlopní.

Nemoci způsobené hyperprolaktinemií nebo v kombinaci s ní:

• mikro- a makroadenomy hypofýzy, produkující prolaktin (prolaktinomy). Léčba se provádí: před odstraněním nádoru - ke zmenšení jeho objemu a usnadnění operace; po operaci - pokud zůstane zvýšená koncentrace prolaktinu v krevní plazmě; bez operace;
• gynekomastie, patologie prsu u mužů;
• patologie sexuálního vývoje;
• osteoporóza;
• Parkinsonova choroba;
• akromegalie.

V současné fázi vývoje ukrajinského farmaceutického trhu se v arzenálu lékařů objevily nové léky, mezi něž patří kabergolin, agonista D2-dopaminových receptorů, vysoce selektivní a dlouhodobý inhibitor sekrece prolaktinu. Tyto léky jsou určeny k léčbě hyperprolaktinemických stavů a ​​k potlačení a / nebo prevenci laktace.

Kabergolin prokázal svou účinnost při léčbě pacientů, u nichž byla hyperprolaktinemie způsobena nádorem adenohypofýzy - prolaktinomu. U těchto pacientů se při použití kabergolinu zmenšila velikost nádoru o více než 50% původní velikosti..